内外合治急性放射性肠炎

放射性肠炎是盆腹腔恶性肿瘤接受放射治疗引起的常见肠道并发症，主要表现为腹痛腹泻、里急后重、肛门坠痛、便血等，多见于宫颈癌及结肠癌患者。在放疗期间或其后较短时间内出现症状为急性放射性肠炎，一般以内科治疗为主。目前西医治疗主要是抗生素，以及肠粘膜营养和保护药物，但治疗效果欠佳。近年来笔者采用中药口服配合药物外用治疗急性放射性肠炎，取得较好疗效，将应用体会总结如下。

1、病机分析

肿瘤是全身脏腑功能失调在局部的表现，乃因虚而患病，由虚致实。肿瘤患者本有正气不足、气血失和，而宫颈癌及结肠癌多以脾肾不足为根本病机，加之射线照射，热毒灼伤肠腑更加伤阴耗气。脾胃健运失司，邪滞于中，气机阻滞不通，肠腑清浊不分，局部气血循行受阻，气血不足以濡养经脉，热邪伤络动血，故而产生腹痛、泄泻、便血等症状。急性放射性肠炎多属虚实夹杂，以脾虚为本、湿热为标；病久迁延，转为慢性，则以肾气亏虚为主。

2、辩证审因

急性放射性肠炎主要症状为大便质稀次数增多，便带有黏液、脓血，大便时疼痛，肛门或小腹坠胀，舌淡或红，苔白，脉滑数。本病属中医“痢疾”或“泄泻”范畴，证属脾失健运、湿浊热毒内困，治疗当健脾化湿、清热解毒、调和气血。常用党参、白术、白扁豆、山药、芡实、甘草等药健脾益气；以薏苡仁、茯苓、佩兰、陈皮、半夏等药渗化湿浊；以马齿苋、败酱草、黄芩、白屈菜、白头翁、马尾连等清热解毒；用芍药、木香、当归、槐花、枳壳、川芎等药调和气血。

常用方剂为健化清解汤，由生黄芪、炒白术、山药、槐花、侧柏叶、葛根、防风、生薏仁、诃子、木香、赤白芍、马齿苋、白头翁、焦山楂、炙甘草等组成。腹痛明显加元胡、乌药；大便带黏液加车前子、冬瓜仁；泻痢甚者加罂粟壳、石榴皮、赤石脂；血瘀明显者，加川芎、红藤; 便血较多者，加三七粉、地榆炭；肾虚不固者加补骨脂、益智仁。病情较重者，可选用乌梅丸加减，原方在《伤寒论》厥阴病篇主治蛔厥，“又主久利”。方中酸甘辛苦复法，寒热并用，刚柔相济，主以厥阴入手，温阳滋阴，疏泄通降，兼顾阳明与少阳，在此基础上加减化裁用治放射性肠炎，契合病机，每收良效。

中药煎剂熏洗或保留灌肠能够使药物直接作用于肛门或肠道病变局部，其治法与内服汤药同理，常以燥湿解毒凉血立法。常用药物：苍术、黄柏、白及、鸡血藤、银花藤、防风、白芷、白头翁、紫草、炙甘草。肛门肿痛明显加芒硝、丹皮；便血较多加紫草、地榆炭、侧柏叶；坠胀明显加焦槟榔、枳壳。

3、体会

急性放射性肠炎单独采用中药内服治疗起效较慢，且对肛门肿胀、坠痛等症缓解不理想。中药煎剂保留灌肠避免了中药口服对胃粘膜的刺激，对年老、脾胃虚弱者尤宜，且未发现明显毒副作用，患者易于接受，尤其适用于放射性直肠炎及低位放射性结肠炎。熏洗法适用于肛门局部症状明显者，可以单独使用或同时配合汤药内服以增强疗效。气虚明显者，可加大黄芪用量至60g；气虚下陷者，宜重用葛根，加用升麻；脾肾虚寒者加用四神丸。大肠为六腑之一，以通降为顺，收敛止泻药物用量不宜过大，以免留邪；外治药物用量较之内服宜适当加大。此外，笔者初步观察发现，在放射治疗早期即开始应用中药，对急性放射性肠炎有一定预防作用，这与部分文献报道一致[1]，符合中医“治未病”的治疗思路。尽管目前中医药防治放射性肠炎的相关报道很多，但其中许多治疗方法有待进一步评价，具体防治效果、中药最佳切入时间和作用机理仍有待深入观察研究。