聊聊人流与避孕的那些事

流产后服务( post abortion care, PAC)是2001年以来在国际上推广的非常重要的计划生育服务项目,主要是在计划生育服务管理的系统内,充分利用现代避孕节育技术和服务方法,对人工流产后的妇女进行生殖保健工作。这种服务不但要用准确的信息、通俗易懂的语言,而且要提供避孕药具,使她们立即能够得到有效的避孕方法,防止再次发生非意愿妊娠和重复性人工流产。

中国是人工流产大国，根据卫生部统计数据，近十年来，我国每年约800~1300余万例人工流产，这个数据远远超过发达国家的平均水平。其中，最严重的问题是我国人工流产现状呈现出重复流产率高和明显年轻化的特点。流行病学调查结果显示：北京、上海等大城市的重复流产率高达50％以上，未婚女性的人工流产率逐年上升，半年内重复流产、多次人工流产和20岁以下人工流产已经占据了高危流产的前三位，大大增加了人工流产的风险。

人工流产往往被认为是一个小手术，这就使得人工流产的风险被极大的弱化和忽视，但反复流产可能对女性生殖健康造成长期、巨大的影响，除了增加各种术中的并发症风险外，还大大增加了各种远期并发症的发生风险，使女性生育能力受损，并且大大增加了妊娠分娩风险。

与之相呼应的是我国每年不孕症患者人数的急剧增加，2011年国家人口计生委的一项流行病学调查发现，在纳入调查的人群中继发性不孕占49.2％，其中有生育史者占20.4％，自然流产史者占11.2％，药物流产史者占11.5％，手术流产史者占9.9％。2004年汪玉宝等对上海市不育夫妇的流行病学调查证实，81.2％的继发不孕女性有人工流产病史。显而易见，如何从源头上杜绝流产手术，减少意外怀孕，倡导科学有效避孕成为计划生育工作的重点。

人工流产对妇女身心健康的影响。

(1)人工流产妇女的生殖生理变化：在早期妊娠时，妊娠在黄体支持下继续维持,最早的信息来自刚种植在子宫内膜中的胚胎绒毛分泌的绒毛促性腺激素,它支持黄体不萎缩,黄体继续分泌大量的雌、孕激素，后者维持子宫蜕膜生长,胚胎得以发育。人流是对处于高浓度的雌孕激素状态下、非常柔软的子宫的干预,用负压吸引和锐利的刮匙强制性地把胚胎和蜕膜从宫腔内清除,终止妊娠。

由于绒毛快速地被清除,其所分泌的绒毛促性腺激素迅速下降,受其支持的妊娠黄体分泌的雌、孕激素下降,重新启动下一个排卵的周期。75％的妇女在术后6周排卵。流产的妇女高发年龄20～29岁,性生活活跃,早孕流产后生育力迅速恢复。按照常规在人流术后2周来门诊复诊,但可能在复诊前就恢复排卵,因此,恢复第一次月经前进行有效避孕是至关重要的。

(2)人流时的心理变化：对受术者来说,终止意外妊娠本身就是一个不愉快的经历,对手术的疑虑、恐惧等对心理造成一定的伤害。患者往往渴望避孕,却不知道最有效的避孕方法。根据上海的调查,在女青年中最常使用的避孕措施分别是:避孕套( 57.18％ ) 、体外射精(28.15％ )和安全期性交(27.15％ )。

医务工作者如果在这时帮助她们解除对手术疑虑,顺利地完成手术,术后立刻建议其采取有效的避孕方法,避免重复性人流,患者是很乐意接受的。

避孕，不容忽视的环节。

现代短效口服避孕药　我国短效OC主要有以下几种:

(1)复方左炔诺孕酮片(21 + 7) :为国产避孕药,共28片,黄色片21片。7片粉红色片不含有效药物成分。黄色片每片含炔雌醇30μg、左炔诺孕酮150mg。月经来潮第1天起,每天服一黄色片,如月经来潮第1天开始,每天服黄片1片,共21d,第22天接服粉红色片每日1片, 7d。第28天开始服下月的黄片,月经为有规律的28d。

(2)左炔诺孕酮炔雌醇(三相)片:我国生产的称三相片,有三种颜色,不同雌、孕激素剂量配伍。黄片: 1～6片炔雌醇30μg、左炔诺孕酮50μg,白片7～11片炔雌醇40μg、左炔诺孕酮75μg;褐红片12～21片炔雌醇30μg、左炔诺孕酮125μg。配伍变化模拟妇女正常月经周期中激素水平的变化,使其接近自然月经周期。

能有效控制月经周期,预防并改善流产后引起的月经不调。每周期的孕激素总量比传统的避孕药降低40％。用药方法:月经来潮第3～5天开始服1片,按编号顺序每天1片,服完21片,停药要7天,第8天服下个月的药。以上两药均是纳入国家计划生育免费供应,由各级计划生育服务站向当地所管辖的育龄妇女免费发放的避孕药。

(3)去氧孕烯炔雌醇片:有两种药:商品名妈富隆:每片含30μg炔雌醇,地索高诺酮150μg;商品名美欣乐,每片炔雌醇20μg,地索高诺酮150μg,其减少炔雌醇的剂量可降低副反应,特别是可以减少雌激素对血栓病的高危发生。妈富隆是我国最早引进的避孕药之一,除避孕效果可靠外,周期调控好,有改善痤疮的作用,对体重几乎无影响,且价格便宜。

美欣乐是第一个问世的雌激素减为20μg的避孕药。服用方法:月经第1天(俗称“见红”第1天)开始,每天1片,连续服用21d,停药7d,在这7d内会有月经来潮,第8天开始下一个周期的服药。

(4)炔雌醇环丙孕酮片,商品名达英235:每片含炔雌醇30μg,环丙孕酮2mg。环丙孕酮的抗雄作用可以治疗高雄激素血症及多囊卵巢综合征。其抗雄激素机理为:在受体水平竞争性抢占细胞核中睾酮和双氢睾酮的受体,通过肝脏增加雄激素代谢产物的清除率,减少LH的分泌,抑制卵巢雄激素的分泌,降低游离睾酮水平。服用方法与妈富隆相同。

(5) 屈螺酮炔雌醇片,商品名优思明:每片30μg炔雌醇、屈螺酮3 mg(螺内酯衍生物) , 其药物活性强,屈螺酮3 mg约等于25 mg螺内酯。孕激素活性与天然黄体酮有相似的药效,有抗盐皮质激素活性,防止由雌激素相关的水钠潴留引起的肿胀,服药后体重不增加或者可能减少1～2kg,从而控制体重,保持身材。有抗雄激素作用,改善痤疮和皮脂溢的作用,对皮肤有好处。可减轻经前期紧张症和经前期焦虑症,提高生活质量。服用方法同妈富隆。

以上药品请在医师指导下应用。

宫内节育器的种类　现在我国常用的宫内节育器主要是含铜的或释放药物两种。

(1) 含铜宫内节育器:TCu2220C、TCu2380A 和母体乐375 (MlCu375) 。TCu2220C

是我国运用最普遍的,其长期使用(安放10年)的避孕效果略逊于TCu2380A,而后者与母体乐的效果相似。

(2)释放药物的宫内节育器: 左炔诺孕酮宫内释放系统(Levonorgestrel intrauterine syatem, LNG2IUS, 商品名曼月乐) ,除了宫内节育器的异物避孕效果以外,还有高效孕激素的作用与子宫内膜局部,抑制子宫内膜的发育,使子宫内膜变薄,月经量减少或者闭经,受精卵不能着床;还可以使子宫颈粘液变得很浓稠,不利于精子的穿透,因此其避孕效果是多方面的。但是人工流产后立即放入LNG2IUS,要事先做好咨询服务,做好说明解释工作以便知情选择,特别是中国妇女对月经量减少或者是闭经有时是不能理解的,要告知他们这是由于孕激素作用于子宫内膜的结果,是属于正常的反应,并不影响卵巢功能和取出以后的生育功能。

立即避孕，很重要。

1、人工流产以后立即服用口服避孕药(OC)

人工流产后由于要恢复月经,不宜使用长效的避孕药物如皮下埋植剂,术后立即服用的首选应该是用短效OC。如果能按照正确的使用方法服用OC,避孕效果达到99％以上。人们可能担心流产后立即服用短效口服避孕药是否会引起阴道出血过多或月经紊乱。

经临床观察发现,术后出血量主要与流产时胚胎绒毛和蜕膜是否被完全排除,及子宫的复旧程度有关。服用OC可以促进子宫内膜的增生和恢复,维持子宫内膜的完整,减少出血量,维持正常的月经周期。OC中的孕激素可增加子宫颈管黏液的黏稠度,形成黏液塞子,隔绝阴道和子宫腔,从而防止细菌的上行到子宫腔,预防盆腔感染。复方雌、孕激素使子宫内膜迅速的再生,防止宫腔粘连,如手术后有小部分的残留物也可迅速地排除。

2、人工流产后立即放入宫内节育器( IUD)

人工流产后立即放入宫内节育器的可能性妇女在人工流产后有强烈的避孕愿望,此时放置宫内节育器不仅容易接受,而且具有以下的优点:子宫颈口松弛,宫腔形态和深度清楚,放置的成功率高;手术以后子宫内膜很薄,均匀一致,对放入异物的排斥性反应很轻。同时,人流手术后本来就有一定的出血,减轻了放置宫内节育器后出血的顾虑,流产后宫内节育器也避免了再次手术的麻烦和痛苦,与人工流产同时又提供了一种可靠的避孕措施,减少了以后非意愿妊娠和重复流产

人流后立即放入IUD是否会增加感染及出血　早孕或自然流产或人工流产后立即放置宫内节育器,与月经后放置相比,发生并发症的无风险没有差别(WHO)。人流术后放置宫内节育器和人流后不放入宫内节育器相比较,发现出血持续的时间并没有差异,并不增加感染。研究认为流产后立即放入宫内节育器是安全的可行的,如发生子宫穿孔、宫内节育器脱落及盆腔感染方面与没有妊娠时相比是安全可行的;放置带铜的IUD后可能血量增加,比正常月经量要增加40％ ,或者月经期稍有延长,约1年以后恢复正常。

什么是PAC？

流产后计划生育服务的内容1994 年国际人口与发展大会提出，各国应减少对人工流产研究方面的限制，促进流产后治疗服务。“在任何情况下，都不能将人工流产作为主要计

划生育手段，甚或加以促进”。1995 年北京第四届世界妇女大会提出“不安全流产威胁着大量妇女的生命，是一项重大的公共卫生问题”。2002 年，流产后服务国际联盟提出扩大的、更新的流产后模式，包括以下核心内容：流产后社区服务、流产后咨询服务、流产后治疗服务、流产后计划生育服务、流产后生殖健康及其他健康综合服务。

一、流产后立即避孕 流产比较快地清除绒毛，致使绒毛膜促性腺激素水平下降，受其支持的妊娠黄体分泌的雌激素、孕激素水平下降，要重新启动一个排卵的周期。流产后生育力很快恢复，一般在早期妊娠的人工流产或自然流产后2 周内，中期妊娠人工流产或自然流

产的4 周内恢复。因此，几乎在流产后即刻就要采取避孕措施。为避免感染，应在出血停止后5~7 d 再开始性生活。如正在对感染或损伤进行治疗，应等待完全治疗后再恢复性生活。

据统计，15％的妇女流产后不足2 周就开始性生活。75％的妇女在术后6 周排卵，早期妊娠流产后生育力迅速恢复。按常规妇女人工流产术后2 周应到门诊随诊，但其他可能在随诊前就已恢复排卵，即在术后恢复第1 次月经前进行有效避孕非常重要。流产后应立即开始使用计划生育方法，以避免再次非意愿妊娠。

二、选择适宜的避孕方法 产后计划生育服务主要目的是帮助妇女自己决定是否需要并选择一种适宜的避孕方法，并使其和性伴侣能有效地使用。应提供多种避孕方法。对不希望妊娠，或临床上不适合近期妊娠者，开展计划生育服务极其必要。对想妊娠者，计划生育服务可为其指导恰当的生育间隔，进行最佳妊娠和生育教育。

流产后计划生育服务要解决问题包括：传达灌输“立即避孕”的意识，协助选择合适的避孕方法，立即落实避孕措施并帮助坚持和正确使用。

三、流产后生殖健康及其他综合服务 生殖保健综合服务内容包括：

①不孕症诊断、咨询和治疗。

②性病、艾滋病健康教育、筛查、诊断和治疗。

③筛查性暴力和(或)家庭暴力，当需要时给予及时治疗及提供医疗、社会、经济服务和支持。

④筛查、咨询和治疗与生殖相关的癌症等。

其他保健服务包括：

①贫血的筛查、治疗和(或)预防教育。

②营养学教育及治疗营养不良。

③健康教育等。

PAC 是2001 年以来国际上推广的非常重要的计划生育服务项目，主要是在计划生育服务管理系统内，充分利用现代避孕节育技术和服务方法，对人工流产后妇女进行生殖保健宣传教育，使其在流产后立即得到有效的避孕方法，防止再次发生非意愿妊娠和重复人工流产，以提高妇女的生殖健康水平。

附录一：人工流产并发症

早期妊娠人工流产术，一般在保证手术质量，严格遵守操作规程时并发症发生率很低，约为0.94％，但少数人仍有可能发生并发症。

1、术中并发症：术时子宫出血、人工流产综合征(人工流产综合反应或心脑综合征)、子宫穿孔、宫颈裂伤、漏吸及空吸、羊水栓塞。

2、术后近期并发症： 吸宫不全、 感染、宫腔积血、血腹、宫颈管或宫腔粘连预防

3、术后远期并发症：慢性生殖器炎症(慢性盆腔炎)、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、 RH同种免疫问题。

附录二: 药物流产的并发症：

1、流产后异常出血：出血量多、出血时间过长。异常出血的可能原因有：妊娠物残留，子宫内膜修复障碍，子宫收缩乏力及继发感染，流产药对纤溶系统的影响等;

2、过敏反应：有相当部分病人发生轻、中度过敏反应，表现为瘙痒、皮疹，经处理后一般皮肤无皮肤色素沉着等后遗症。轻度不用处理(一过性)。

3、胃肠道及发热、头痛等不良反应：一过性的症状，不需处理。

4、滋养细胞疾病：可能发生恶葡、绒癌等疾病。对药物流产后阴道流血淋漓患者应及时清宫且常规送病理检查。

5、宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕：其可能原因是组织残留、阴道流血伴感染后组织机化形成粘连，故药物流产后定期随访，了解月经恢复情况非常重要。

附录三：口服避孕药的适应证和禁忌证

(1)适应证:早孕人流及中孕流产者绒毛或胚胎完全排出宫腔后可以用OC,并做到自愿、知情同意。

(2)禁忌证:人工流产不全或感染性流产; 现在或既往滥用酒精或药物;精神障碍,受试者不能完全知情同意;高血压[即收缩压≥140mm Hg和(或) 舒张压≥90mm Hg];开始服用避孕药前2周内,较长期的抗生素治疗;系统性红斑狼疮;静脉血栓,动脉血栓形成,心绞痛和短暂脑缺血发作;

未控制的糖尿病,胰腺炎或其他病史,并伴有重度高甘油三酯血症;胆囊炎,胆结石, Dubin2Johnson综合征、Roter综合征、卟啉症;曾有严重的肝脏疾病史,良性或恶性肝脏肿瘤史,肝功不正常;原因不明的阴道出血,已知或怀疑生殖器官或乳腺恶性肿瘤; 年龄大于40 岁、吸烟15～20支/d的妇女。