食物过敏风险自我评估表

请在医生指导下进行！

使用方法：（详细的病史、仔细的体格检查、过敏家族史是诊断和治疗的基础。）

此表由家长勾选。表中各项是过敏宝宝常见的症状、体征，家长选出你观察到的，并做出明显标记。开始进行食物回避-激发试验。症状消失同样做出标记。吃某种食物症状复现，做出标记，即表示这种食物过敏。

注意！在做标记时，最好每次回避-激发都有专属的特征性标记，如不同的颜色、图案，以利于分辨。

家族过敏史：过敏有遗传倾向。鼻炎、哮喘、过敏性咳、慢性支气管炎、慢性咽炎、食物过敏、反复胃病、消化功能差、皮肤病、皮疹、湿疹、皮肤过敏、唇炎、口唇干裂、荨麻疹、神经性皮炎、痤疮、牛奶不耐受、过敏体质、（父、母、子女、长辈、近亲属）。

患儿既往过敏史：湿疹、药物、食物（奶、蛋、海鲜、鱼、等）。发生过敏的大概时间：

以下项目为宝宝生后至今经常、反复出现、困扰家长的常见症状，尽量提供出现症状的时间：是否与某种食物摄入或环境、季节有关：

皮肤过敏：湿疹（头、面、颈、胸、腹、乳晕、耳周、四肢、躯干、阴部、全身）、奶癣、口水疹、头垢（、头泥、脂溢性湿疹）、头皮屑、痤疮、皮疹、与环境改变有关的皮肤问题、季节性皮疹、皮肤粗糙、皮肤干燥、皮肤红斑、皮肤瘙痒、皮肤抓痕、抓耳、抓头面、反复脸红、反复热痱、眼周红、黑眼圈、荨麻疹、肛周红痒、肛周脓肿、特应性皮炎、皮肤花白斑、易蚊虫叮咬、枕秃、红屁屁。

黏膜过敏：舔唇、咬唇、唇炎、吐舌、玩舌、流口水、口水多、吐泡泡、地图舌、口角炎、口腔炎、口腔溃疡、揉眼鼻、抽鼻、眼鼻痒、眼屎多、眼泪多、眨眼、反复结膜炎、抓耳、抓头面、肛周红（红疹）

消化道过敏：腹痛（肚子痛）、肠绞痛、腹胀（肚子胀）、放屁多、腹泻（拉肚子）、便秘（大便干硬）、大便奶瓣多、血便、粘液便、恶心（干呕、反流、反胃）、呕吐、吐奶、胃口差、食欲差、挑食、偏食、口臭、反复积食、消化不良、吃奶后肚子鸣响、疝气、乳糖不耐受。

呼吸道过敏：抵抗力差、经常感冒、咳嗽、哮喘、气促、打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻炎、鼻屎多、喉咙发炎、咽喉痒、喉部痰鸣、打鼾、打呼噜、张口呼吸、腺样体肥大。

泌尿生殖过敏：尿急、尿频、尿痛、包皮炎、抓小鸡鸡、阴部瘙痒、阴部红、外阴皮疹、尿布疹、外阴分泌物多、阴唇粘连。

精神系统：烦躁、易怒、爱发脾气、躁动、多动、坐立不安、乏力、易疲劳、忧郁、焦虑、懒惰、失眠、注意力涣散、入睡困难、磨牙。

肌肉骨骼：关节炎、关节疼痛、四肢肌肉酸痛

心血管：肥胖、胸闷、胸痛、高血压、心律不齐、心率过快、高血糖。

营养：体重不增加、体重增长缓慢、生长发育迟缓、能吃不长、营养不良、贫血

其他：这些症状多由上述不适引起。难安抚、哭闹不安、夜间哭闹、睡眠不安、睡眠差、趴着睡、夜间易醒、常需抱着睡、哼唧、扭动、摇头、奶量大、奶量少、夜奶多、夜奶频繁、自我反射性保护（拒吃某种食物、清醒时不吃奶、不愿吃奶、吃“迷糊奶”、拒吃奶粉、“厌奶”）。

民间观点：“上火”、“热气”。

急性过敏综合征：呼吸困难、休克、喉头水肿等。