心房颤动患者卒中危险因素

卒中是心房颤动（房颤）患者致残、致死的主要并发症。流行病学资料显示，世界范围内每年约有1500万人罹患卒中，其中15％~20％归因于房颤。研究提示，非瓣膜性房颤中90％的心房血栓和风湿性二尖瓣疾病（主要是瓣膜狭窄）中60％的心房血栓来自左心耳。左心耳是胚胎时期原始左心房的残余，呈狭长、弯曲的管状形态，有一狭窄的尖顶部。与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁。左心耳不仅具有独立于左心房体部的功能，而且对缓解左心房压力，保证左心室充盈起重要作用。窦性心律时，左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓，经食管超声检查（TEE）呈现特征性血流频谱：向上的排空波由左心耳主动收缩产生，其后的充盈波则由左心耳弹性回缩或当房室间压力阶差消失时肺静脉充盈左房及左心耳所致。房颤时这种特征性频谱曲线消失，血流呈不规则的锯齿样改变，且其血流速度明显降低。病理状态下左心房压力增高时，左心房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左心房压力，保证左室足够的血液充盈。随着左心房的增大，左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低。窦性心律患者或正常左心耳形态大多呈楔形，少数呈三角形。房颤时，左心耳入口明显增宽，呈球形或半球形改变，且失去有效的规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积，进而形成血栓的病理基础。另外，左心耳自身的形态特点及其内的肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡和流速减慢，也是促使血栓形成的条件。房颤患者左心耳内的血栓形成主要包括自发性显像（SEC）、泥浆样改变（Sludge）及血栓形成（Thrombosis）三个阶段。有研究发现，在这一过程中，左心耳结构不同程度增大，血流速度及各壁运动速度均降低，血栓形成的危险性逐渐增加，而且随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低，提示左心耳结构与功能变化呈线性负相关。

鉴于左心耳在房颤患者血栓形成中的重要地位，近年来针对左心耳的经皮封堵或外科手术治疗作为预防房颤患者卒中和血栓栓塞的手段受到人们关注。经皮左心耳封堵最早于2001年8月应用于临床，欧美多家中心使用PLATTO装置进行左心耳封堵，主要入选对华法林抗凝禁忌的卒中高危房颤患者。2009年Block等报道了PLATTO研究中64例患者随访5年的试验结果，发现仅1例手术相关并发症（心脏压塞），随访期间卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为3.8％/年，低于CHADS2评分预测的年发生率6.6％/年，提示PLATTO系统具有较好的安全性和有效性。然而，最新的欧洲PLATTO研究表明，180例入选患者中仅162例封堵成功，2例患者术后24小时死亡，6例患者发生心脏压塞（其中2例需行外科手术治疗），随访期间卒中发生率为2.3％/年，低于CHADS2评分预测的发生率6.6％/年，因此，研究提示PLATTO系统相对安全、有效，需注意严重并发症的发生。

此外，2005年由Mayo医学中心牵头，59个研究中心参与，共纳入美国和欧洲的707例患者的PROTECT AF研究比较了口服华法林与WATCHMEN封堵器预防脑卒中的疗效和安全性。研究表明，左心耳封堵预防房颤卒中不劣于华法林，但手术相关的严重并发症发生率较高。美国FDA公布的PROTECT AF研究900例患者详细资料表明，即使在大的医学中心，由有经验的介入治疗医师进行手术，手术相关的严重并发症发生率仍高达12.3％。近期，PROTECT AF研究之后继续入选的460 例房颤患者的注册研究（CAP）表明，手术操作和器械相关的术后7 d 内不良事件发生率由之前的7.7％下降至3.7％；严重心包积液发生率由5％ 下降至2.2％；手术操作相关的卒中事件由0.9％ 下降至0，说明随着术者手术经验的积累，植入WATCHMEN封堵器的安全性可得到明显提高。

经胸直视或经胸腔镜切除/结扎左心耳是预防血栓的另一方法。2005年公布的LAAOS研究提示外科左心耳封堵安全可行[9]。然而，研究发现外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳闭塞不完全。早期小规模系列研究中，术后TEE显示36％患者不完全闭塞，其中25％患者仍可能发生血栓事件。2008年，Kanderian等报道137例行外科闭塞术的患者术后TEE发现未完全闭塞率高达60％，进一步比较切除、钉合和缝合三种术式提示，切除术的闭塞率最高。随着器械研发的进步，新型左心耳闭合夹的使用提高了外科手术闭塞左心耳的效果。2010年瑞士专家Salzberg SP等[11]使用新型闭合夹经心外膜表面进行左心耳闭合，34例患者全部手术成功，无相关并发症发生，术后三个月的随访未见左心耳血栓或卒中事件发生。

总之，房颤时左心耳独特的解剖结构与病理状态下的功能改变是血栓形成和卒中的重要因素和条件。从目前的临床研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及术者经验的积累，左心耳封堵术可作为预防房颤栓塞事件的重要方法，尤其对于服用抗凝药物有禁忌证或出血风险高的患者。