如何治疗椎间盘源性下腰痛

对于慢性下腰痛的治疗方法已经超越了传统的神经阻滞和药物治疗方法，微创介入治疗在椎间盘源性下腰痛的应用越来越普及，现在已成为疼痛科治疗慢性椎间盘源性下腰痛的基本手段。

一、 椎间盘源性下腰痛诊断

椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。

（一）临床特点

椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65％伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。

（二）影像学特点

1、MRI：T2加权像在病变椎间盘均显示低信号改变(椎间盘变黑)，纤维环后方出现高信号区是IDD的敏感表现，但不能作为特异性诊断的金标准。因为有10％～20％的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。

2、椎间盘造影：

椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。只有在椎间盘造影时诱发、复制疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂，方可认为椎间盘造影阳性。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有诱发、复制痛，说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。

（三）诊断标准

1、或无外伤史，症状反复发作，持续时间6个月；

2、上述典型临床表现；

3、椎间盘造影阳性或MR表现为典型的单节段间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

二、椎间盘源性下腰痛的微创介入治疗

椎间盘源性下腰痛非手术治疗应最少持续6～8周，效果不佳可选用微创介入治疗方法。

（一）射频髓核及纤维环成形术

包括射频髓核成形术(Coblation)；椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术(Intradiscal electrothermal annuloplasty／nucleoplasty，IDET)。据报道应用IDET一年随访，总有效率接近70％到80％。

1、治疗方法包括：

①定位穿刺；

② 测试；先给予50 Hz感觉功能测定，再给于2 Hz行运动功能测定，测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉。

③ 射频热凝：在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时，同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛。时间每个热凝周期3分钟，共两个周期。依据感觉、运动刺激定位确定热凝温度在术中非常重要。

2、穿刺时电阻的观察：穿刺针在纤维环内的电阻为143－224W，对术中定位具有较高的价值。

（二）臭氧髓核溶解术

国外统计臭氧治疗腰椎间盘病变的有效率在66-86％。 既往报道均显示医用臭氧治疗腰椎间盘病变没有出现近期和远期的合并症。

适应证和禁忌证：

Muto等提出医用臭氧治疗腰椎间盘病变适应证应是：

① 下腰痛或/和坐骨神经痛、无严重神经功能缺失；

②程度轻的包容性突出；

③保守治疗至少8―12周以上无效者。