什么是非心源性胸痛？

定义：

非心源性胸痛(non-cardiac chest pain，NCCP)是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛，通常专指食管源性或推测为食管源性的胸痛。

一、NCCP的病因和发病机制

1、胃食管反流病与NCCP西方人群中，NCCP最常见的病因是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) ，约占4O％ ～60％．有关中国人群的报道结果不一，GERD约占30％～80％。存在典型反流症状的患者中，NCCP的患病率较高。研究报告在经常(每周至少1次)出现烧心的患者中，37％NCCP，而没有反流症状的人群中．只有7．9％有NCCP。新近，南美的一份研究报告得出了类似的结果。GERD与NCCP相关并不表明两者存在必然的因果关系．患者出现酸反流并不经常伴有胸痛。然而研究表明．80％以上有糜烂性食管炎或pH监测异常的NCCP患者抗反流治疗显效(胸痛消失或明显减轻。提示GERD很可能就是导致胸痛的原因。GERD引起胸痛的机制未完全明确．可能与酸反流刺激食管或引起食管损伤、继发性动力异常及食管对酸高敏感等有关。

2、食管动力障碍性疾病与NCCP某些食管动力障碍性疾病(esophageal motility disorder，esophageal dysmotility)，如弥漫性食管痉挛和贲门失弛缓症可有胸痛症状。但NCCP患者中，食管动力障碍性疾病相对较少，而且相当一部分测压显示存在食管动力异常的患者同时存在GERD。有关研究研究显示，不伴吞咽困难的NCCP患者中，30％有食管动力异常，在伴有吞咽困难的患者，这个比例提高到45％。NCCP中常见的食管动力异常有胡桃钳食管(nutcrackeresophagus)，非特异性食管动力障碍．LES低压或高压，弥漫性食管痉挛和贲门失弛缓症。食管动力障碍与NCCP的关系还有争议，主要是因为患者接受食管测压时，存在动力异常的同时并不经常出现胸痛，即使食管动力没有正常化，胸痛也可能改善。

3、推测为食管源性的功能性胸痛功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中．推测为食管源性的功能性胸痛(functional chest pain of presumed esophageal origin)定义为反复发作的无法解释的胸痛．疼痛常常位于中间且具有内脏痛的特点。诊断必须包括所有以下条件：1）非烧灼样胸骨后疼痛或不适；2）没有胃食管反流导致该症状的证据；3）没有食管动力障碍性疾病的组织病理学依据；4）诊断之前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。推测为食管源性的功能性胸痛是NCCP的重要病因之一。排除GERD后．相当一部分NCCP可归此类。目前的研究发现该病有以下病理生理学表现：内脏高敏感、食管动力异常及精神心理异常等。多数学者认为内脏高敏感是功能性胸痛的主要发病机制。

4、内脏高敏感内脏高敏感(visceral hypersensitivity)是一种对内脏刺激感觉增强的现象．这种增强不依赖于刺激强度。目前认为，食管高敏感在NCCP症状的产生持续中具有重要作用。NCCP患者的内脏高敏感既可存在于外周(食管感觉传入致敏)，又可存在于中枢(脊髓神经元兴奋性增高或大脑皮层信号处理增强)，具体机制还有待明确。食管高敏感即使在初始刺激结束和黏膜愈合后仍持续存在。已经证实，NCCP患者的食管痛阈(pain threshold)降低。部分有GERD的NCCP病人在接受大剂量PPI治疗后食管痛阈提高。对食管刺激的感觉增强也可能是由于大脑皮层对内脏感觉传人的信号处理增强．而不仅是内脏感觉传人通路的高敏感反应 。新近的研究发现。伴有食管高敏感的NCCP患者也许可以根据其感觉反应和神经生理学特征分为不同的亚组。

5、精神心理异常据估计．17％ ～43％的NCCP患者存在某种精神心理异常。胸痛也是惊恐发作(panic attack)的表现之一。研究报告指出，NCCP中惊恐障碍、焦虑和抑郁的患病率较高。精神心理因素和功能性胸痛有关．但它们的潜在作用复杂，精神心理疾患也许是促使患者就医的原因。而未必是导致胸痛的直接原因。此外，食管心脏抑制反射(esophagocardiac inhibitory re―flex)，食管纵行平滑肌长时间持续收缩以及自主神经功能紊乱等也可能是NCCP的发病机制。

二、NCCP的诊断排除心脏因素和非食管疾病如肺部胸膜疾病、肌肉骨骼疾病、腹腔病变(胆石症、胆囊炎、消化性溃疡)等引起的胸痛之后，需要进行相关的诊断试验来明确NCCP是由GERD还是其它食管因素引起。

1、上消化道内镜和x线检查上消化道内镜在NCCP诊断中的价值有限．据估计不超过25％的病人可见食管黏膜受累嘲。但内镜检查是排除恶性病变和消化性溃疡，了解GERD相关NCCP病人是否存在糜烂性食管炎和Barrett食管的重要手段。食管吞钡x线检查敏感性较低，但它对食管裂孔疝和贲门失驰缓症的诊断有一定优势。

2、食管pH监测24小时食管pH监测可证实是否存在病理性酸反流以及了解胸痛与酸反流的关系，但目前其对GERD诊断的敏感性仅有50％～80％。近lO年来。随着质子泵抑制剂(protonpump inhibitor，PPI)治疗试验的开展，24小时食管pH监测在NCCP评估中的地位发生了显著改变。目前。该项监测推荐用于PPI经验性治疗失败的NCCP患者。新近有研究利用无线食管pH监测系统，发现将监测时间延长至48小时可以增加NCCP患者GERD的检出率。

3、PPI治疗性试验PPl试验简便易行，具有较高的敏感性和特异性，是一项很有价值的NCCP诊断试验。在一些主要的研究中，PPl试验诊断GERD相关NCCP的敏感性为78％～92％．特异性67％～ 86％(见表1)。新近有两项荟萃分析评价PPI试验 ：证明PPI治疗能减轻NCCP症状，是识别食管异常酸反流有价值的诊断试验。但作者也指出，多数已发表的研究样本量都不大并且可能存在偏倚(有多个研究实际上来自同一个小组)。因此可以得出了如下结论：用PPI试验作为NCCP患者中GERD的诊断试验，具有能够接受的敏感性和特异性，可作为诊断GERD相关NCCP最先使用的方法。

4、食管测压食管标准测压、激发试验、24小时动态测压等曾广泛用于NCCP的研究和临床诊断。但近年认为，对抑酸治疗无反应(PPl试验阴性)或食管pH监测阴性的患者才考虑食管测压，其在NCCP中的意义可能仅局限于排除贲门失弛缓症，而失弛缓在没有吞咽困难等伴随症状的NCCP患者中并不常见。诊断其它食管运动疾病，如胡桃钳食管，LES高压，弥漫性食管痉挛等不影响治疗方案的选择。因为这些患者既可试用平滑肌松弛剂也可试用疼痛调节剂，或两者合用。

5、其它食管激发试验，如球囊扩张试验、腾喜龙(Tensilon)试验、滴酸试验(Bemstein试验)等因敏感性低且存在副作用．目前已很少应用。腔内多通道阻抗和功能性脑成像在NCCP中的应用价值还有待进一步研究。由于精神心理疾患在NCCP病人中的患病率较高。对治疗反应差或者有精神心理异常表现的患者或许应接受专科医师的精神心理评估。目前多数专家认为，排除心脏和非食管疾病后．首先采用PPI试验，若阳性应考虑为GERD相关NCCP。并且可能需要长期抑制胃酸治疗。对PPI试验无反应时需进一步行24小时食管pH监测，如果pH监测异常。应长期接受胃酸抑制药物治疗，且需要较大剂量。若pH监测阴性，可进行食管测压检测动力障碍性疾病。

三、GERD相关NCCP的治疗

1、一般治疗改变生活方式和饮食习惯可能有助于减轻反流症状．但在GERD相关NCCP中的益处还缺乏评估，通常作为除药物之外的辅助治疗措施。

2、抑酸药PPI是治疗GERD相关NCCP里程碑式的药物。在一项随机双盲对照试验[2Ol中，与安慰剂比较，服用奥美拉唑2O mgbid，8周后NCCP患者症状明显改善。大多数GERD相关NCCP患者接受PPl治疗后胸痛明显减轻甚至消失。在NCCP的治疗中，PPI宜加倍剂量，直到症状缓解。 常需要非心源性胸痛的主要PPI试验服用超过2个月。有关GERD相关NCCP维持治疗的研究还比较缺乏。但一般建议患者长期维持治疗以减少症状复发。

3、抗反流手术有关胃底折叠术治疗GERD相关NCCP的研究不多。随访有胸痛和其它GERD症状，并接受了抗反流手术的病人发现，术前pH监测中没有胸痛出现的患者，术后65％症状改善，而术前pH监测显示胸痛与酸反流事件有关的患者中。术后96％症状改善。尽管有关研究显示抗反流手术治疗GERD相关NCCP的成功率很高，但其研究对象通常是经过仔细选择的。

四、非GERD相关NCCP的治疗

1、平滑肌松弛剂NCCP患者食管动力异常的治疗存在较大争议。越来越多的证据表明，除了贲门失弛缓症，NCCP和痉挛性食管动力疾病(spastic esophageal motility disorder)的患者对肌松剂的反应不如疼痛调节剂。没有足够证据显示硝酸酯类药物对食管动力障碍性疾病胸痛有效。钙通道阻滞剂虽然在I临床普遍应用，但对除贲门失弛缓症以外的NCCP作用有限，并不能有效缓解症状。

2、食管下括约肌注射近年一些非对照研究显示．内镜下向食管下括约肌(1ower esophageal sphincter,LES)注射肉毒杆菌毒素(Btulinum toxin)治疗痉挛性食管动力疾病具有一定的前途。Miller等在非贲门失弛缓症．非反流相关痉挛性食管动力异常的NCCP患者胃食管连接处注射肉毒杆菌毒素．每次100分5点环状注射，每点20 u．治疗后72％的患者胸痛减轻50％以上．平均胸痛评分较前减少79％，没有胸痛的时间平均为7．3个月。肉毒杆菌毒素注射似乎能使存在痉挛性食管动力异常的NCCP患者获得短期的症状改善．但还需要对照研究来证实。

3、疼痛调节剂(pain modulator)或内脏镇痛剂(visceralanalgesic)抗抑郁药用于治疗食管疾病引起的胸痛已有将近20年历史，研究证实这类药物能改善症状。推测为食管源性的功能性胸痛．其治疗选择有限，但抗抑郁药的疗效令人鼓舞。

治疗NCCP的疼痛调节剂包括三环类抗抑郁药(tricyclic an―tidepressants，TCAs)、选择性5一羟色胺(血清素)再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)、曲唑酮(仃a―zodone)等。TCA减少内脏疼痛的机理尚未阐明，有些研究提示其作用在中枢，而另一些则提示外周作用。丙米嗪(imipramine)可提高正常人的食管痛阈．可能具有内脏镇痛作用，在NCCP患者中也发现了类似的效果。Varia等 进行了一项随机双盲安慰剂对照的研究来评价SSRI舍曲林(sertraline)对NC―CP的治疗。舍曲林组的患者用药50―200 mg／d，8周，和安慰剂组相比．胸痛明显减轻．提示SSRI具有治疗NCCP的潜力。低剂量的曲唑酮(100―150 mg／d)不影响食管增幅收缩，但可以改善食管动力异常NCCP患者的症状。有个别研究显示奥曲肽和茶碱可以提高NCCP患者的食管痛阈。部分NCCP患者存在不同程度的精神或心理疾患．这可能是胸痛的原因或结果，它们与NCCP的关系比较复杂。阿普唑仑(Alprazolam)和氯硝安定(Clonazepam)有助于减少惊恐发作、胸痛和焦虑积分。行为治疗，如教育、控制呼吸、放松训练和转移疼痛注意力可能有一定效果。进一步深入研究疼痛的发病机制和寻找新的治疗措施有望提高NCCP的疗效。一些用于功能性胃肠病的药物也会在NCCP的治疗中尝试。新型5一羟色胺。受体拮抗剂以及5一羟色胺。受体部分激动剂(如替加色罗)在NCCP中的作用有待进一步研究。K一阿片受体拮抗剂非多托嗪(fedo―tozine)在肠易激综合征患者中表现出了外周抗感受伤害(antinociceptive)效应，可降低胃肠扩张感觉和缓解疼痛；神经激肽(neurokinin，NK)受体拮抗剂l型和2型，能减低胃肠动力和疼痛．这些药物有可能成为NCCP治疗的新选择。