Reekross球囊导管有什么应用？

目的：评估利用Reekross球囊导管开通长段髂股动脉闭塞性病变的安全性和有效性。

方法：2011年1月到2013年5月应用Reekross球囊导管对68例髂股动脉长段慢性闭塞病变（chronic total occlusions，CTO）患者（75条肢体）进行了血管腔内治疗，所有患者均为TASC（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus） II C、D级。其中男性53例，女性15例；年龄47-89岁，平均年龄69±12岁。肢体按Rutherford下肢缺血分期为3期41条，4期13条，5期19条，6期2条。总结分析技术成功率、患肢术后临床症状、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）变化，并发症发生率及通畅率。

结果：技术成功率为92.0％（69/78），术后ABI 0.77±0.20，较术前0.41±0.12显著提高。56例患者（61条肢体）随访12-40月，平均随访时间26.3±7.1月。术后3月、6月、12月及24月累计一期通畅率分别为98.4％±1.6％、86.7％±4.4％、80.0％±5.2％及69.4±6.3％。

结论：Reekross球囊导管在治疗髂股动脉CTO病变中具有良好的应用价值，方法安全有效。

腔内治疗已经成为下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗方式，但是对于长段慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）病变一直是腔内治疗的难点，易导致介入治疗失败。本文回顾分析利用Reekross球囊开通髂、股动脉病CTO变患者的临床资料，探讨该球囊导管的有效性及安全性。

资料和方法

1、治疗方法

（1）操作过程：所有治疗均在杂交手术室内进行。髂动脉病变选择肱动脉入路，股浅动脉病变选择对侧股动脉入路。放置长鞘于病变近端，利用超滑导丝（0.035”，Terumo，日本）结合单弯导管（MPA或VER，Cordis，美国）到达闭塞段后更换为0.018”导丝（V-18，Boston Scientific，美国）配合Reekross-18球囊导管（ClearStream Technologies, 爱尔兰），在路径图辅助透视下，导丝配合球囊通过闭塞段。若导丝头端能自由活动，提示进入真腔，手推少量造影剂证实。若导丝、球囊进入内膜下，无法进入真腔，则跟进球囊到真假腔交界处，利用高压注射器多角度造影并放大影像，发现交界处内膜裂隙后，在路径图指引下经裂隙破膜。进入真腔后球囊预扩张，交换成超硬导丝放置支架。

（2）术后用药：常规给予肠溶阿司匹林100mg、波立维75mg抗血小板治疗，6月后改为阿司匹林继续抗血小板治疗。

（3）技术成功判定：腔内治疗后动脉造影结果显示血流通畅，残余狭窄率30％。

（4）临床疗效评价：术后第三天复测ABI。分为临床症状改善：患者缺血症状较术前减轻或消失，ABI增加0.10；无变化：临床症状无改善，ABI下降0.10；恶化：需要截肢，ABI下降0.10。

2、讨论

传统观点认为，TASC II C及D型下肢动脉长段狭窄及闭塞病变首选血管旁路手术。近年来，随着腔内操作技术的日臻成熟以及介入器械日新月异的发展，越来越多的下肢长段CTO病变选择腔内治疗。

但这部分病例往往存在动脉走形扭曲、病变段钙化严重等特点。严重扭曲的动脉走形导致导管、球囊及导丝在通过闭塞段时不能将力量很好的传递到末端，再加上严重内膜及中膜钙化，导致导管或球囊不能很好的跟进通过闭塞段，最终导致治疗失败。同时严重钙化的病变可能划破球囊导致球囊破裂。有数据表明，利用传统导丝球囊技术处理下肢CTO病变，技术失败率达到20％。因此对于这些复杂的病例，选择合适的腔内治疗工具极为重要。

Reekross球囊是一款专门用于治疗下肢复杂多节段钙化病变的球囊导管，其推送杆采用金属输送鞘系统，有一定硬度，能够将近端推送力很好的传递到导管远端，使得该球囊导管有很好的穿透力，同时球囊外径仅为3.9F，能够有效减少推送阻力，这样使得整个系统能够通过扭曲路径及严重钙化的闭塞段，大大增加腔内治疗成功的几率。Spaargaren等利用Reekross球囊导管开通下肢动脉严重钙化闭塞性病变，其技术成功率达到了97％。该球囊导管具有0.035”，0.018”，0.014”三种系统，适配相应规格导丝。本组病例中均采用Reekross-18配合V-18导丝通过闭塞段，技术成功率达到了92％。考虑到所选择的病例均为TASC II C级以上的CTO病变，在没有增加操作步骤及辅助器械的基础上，取得了较高的技术成功率。

具体操作中，我们首先使用超滑导丝配合单弯导管选择进入病变段，利用柔软的导丝头端探寻病变动脉真腔内的细小通路。导丝导管进入病变段约3-100px后换用V-18导丝及Reekross-18球囊。球囊始终位于导丝后1-50px以便提供足够的支撑力。当导丝前行受阻，跟进球囊距导丝尖端约2-3mm，整体推送球囊与导丝，利用Reekross球囊协同导丝通过闭塞段。对于少数动脉严重钙化闭塞返回真腔困难的患者，可以使用ReeKross球囊对高阻力处进行预扩张，撕开内膜下与动脉真腔间的间隙后再在路径引导下操纵导丝超选进入远端动脉真腔。注意切忌盲目使用暴力导致内膜下假腔向远端通畅动脉长段延伸，扩大病变区域并破坏重要侧枝，甚至因此失去后续转行血管旁路术的机会。

近年来出现了一些新的装置和技术，如内膜下技术辅助回真腔设备（如Outback、Pioneer导管）、双向内膜下血管成形技术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）等，取得了较高的技术成功率。Setacci等选择传统介入技术失败的病例，利用0utback导管完成腔内治疗，其技术成功率达到79％。叶梦等利用SAFARI技术治疗下肢CTO病变，其技术成功率达到93.3％。但这些方法不可避免的具有技术操作复杂、经济费用高等缺点，部分设备国内尚不能使用，不利于普及。而本组病例利用Reekross球囊导管通过传统介入技术达到了很好的治疗效果，具有较高的推广价值。

总之，Reekross球囊导管能够提高下肢动脉CTO病变腔内治疗的成功率，且并发症少、保肢率高。但本研究缺少与传统球囊导管对照，需要后续研究验证。