非创伤性硬膜外游离型颈椎间盘脱出症的诊断和治疗

1、发病率及发病机制。在外伤和退变的情况下，突出的间盘组织突破后纵韧带而游离位于硬膜外形成硬膜外型椎间盘突出压迫脊髓和神经。张佐伦等报道400例颈椎病患者中ECDE占24.3％。国外Bertalanffy等报道ECDE的发生率则高达35％，作者推测可能和纳入统计的患者标准不一所致。有学者统计27~100％患者发病前有颈部外伤史，推测在颈椎间盘退变的基础上，外伤可导致椎间盘纤维环破裂，压力大的髓核突出，可穿破较薄弱的后纵韧带全层猛然突出而到达硬膜外腔，并与纤维环内髓核组织分离，可向椎管内或椎间孔内任何方向移动。相反，退变性ECDE中，病程进展缓慢，无外伤史。国外学者认为存在两种ECDE：即髓核突破后纵韧带到达硬膜外腔后停留于椎间隙水平而不上下游离；或髓核向上下游离到椎体后方，达椎体高度的一半即NTSEMCDE。

目前英文文献仅有18例NTSEMCDE病例报道，Carviy Nievas等回顾性分析了这18例临床特点和手术治疗方案。综合文献和我们所报道的共28例患者的临床特点，我们分析产生这种类型颈间盘脱出的可能原因是：1）患者原有颈椎退变，髓核脱出穿越后纵韧带并停留在椎间隙水平相应的硬膜外腔。游离型髓核通过血管化及凋亡等因素为机体逐步吸收而缩小或裂解为多个髓核碎片，这些缩小和裂解的髓核碎片较大块髓核更容易上下潜行而到达椎体后方。2）通常有明确外伤史的ECDE及时就诊，发现压迫通常手术治疗，缺失连续动态追踪的机。

2、临床特点及MRI诊断。NTSEMCDE患者发病时间相对较长，椎间盘突出穿破后纵韧带到达硬膜外后，继续移位到椎体后方。因病程长久，退变因素持续存在，突出物通常较大，压迫硬膜囊前方导致脊髓前动脉或沟动脉损伤致脊髓前角和灰质联合部位缺血缺氧，致脊髓功能受损，临床表现为脊髓受压椎体束症状。脱出髓核如位于侧方，则表现为典型的脊髓半切综合征。因此，通常从患者临床表现很难将常见的颈椎间盘突出症和NTSEMCDE进行区分。但是，该类型间盘脱出因和常规突出有着不同的疾病机理，因此其颈椎MRI有着独特的信号改变，是判断该类型脱出的最佳方法。我们观察到在本组10例中，在T1失状位上可清楚判断游离移位到椎体后方的髓核组织，这些髓核组织和其母核椎间隙的信号是一致的等信号。同时，也能大致判断椎体后方游离髓核碎片的数目。而轴位相则可显示髓核压迫脊髓的位置和压迫的程度。失状位T2相则显示椎体后方团块状等信号或高信号影，但不能判断这些就是游离髓核组织。

3、临床治疗。保守治疗：腰椎的研究结果表明，游离型、穿破后纵韧带、脱出越大且髓核成分越多的椎间盘越容易吸收。其机理可能是通过免疫炎症反应、再血管化和凋亡等途径促进间盘的吸收。腰椎间盘突出后的再吸收现象为某些类型的腰椎间盘突出的保守治疗提供了理论依据。据此，本文所报道的颈椎游离髓核具有游离移位距离大、突出大、穿破后纵韧带、髓核成分为主等临床特点，推测自然吸收的可能性较大。但是，因颈椎和腰椎的解剖环境不同，通常学者持颈椎间盘突出造成的脊髓受压功能受损宜早期减压以挽救脊髓功能的观点，晚期减压可能会导致脊髓功能不可逆，因此，文献报道颈椎间盘突出通过保守治疗而自然吸收的报道相对较少。Shimomura等通过对56例非手术治疗的脊髓型颈椎病患者进行回顾性调查研究表明，对于轻度（术前JOA评分13～17分）脊髓型颈椎病患者通过保守治疗可以获得良好的临床疗效，而对于存在MRI轴位上脊髓有环状受压、硬膜下腔消失的轻度患者则需手术治疗。本组10患者术前JOA评分为10分以下，故不适宜采用保守治疗，手术治疗为首选。本组手术后随访终点的JOA评分为13.6±1.90较术前7.2±1.55明显提高，平均改善率为66.7％。而Srinivasan则报道该类型患者因拒绝手术治疗造成临床症状恶化。

手术特点：我们总结NTSEMCDE前路手术有以下一些特点：

1、因游离脱出的髓核位于椎体的后方，行前路椎体次全切除复合后纵韧带切除减压植骨内固定术可充分显露椎体后方的后纵韧带并切除后纵韧带则可完整而无遗漏地摘除所有游离的髓核组织，从而达到彻底减压的目的。

2、后纵然带需切除：彻底切除后纵韧带可充分显露并摘除游离的髓核块，有时术前MRI显示为一整块的髓核影像，而术中切开后纵韧带则观察到为数块游离的髓核碎片。不做韧带切除容易遗漏，难以做到彻底减压。此外，某些病例中，髓核穿破后纵韧带的破裂口再次愈合，如不切除后纵韧带行硬膜外腔探查，亦造成遗漏。

3、后纵韧带切除的注意事项：如能观察到髓核穿过后纵韧带的破口，则采用小型神经剥离子沿破口扩大并配合超薄枪钳逐步咬除韧带。若髓核在后纵韧带上穿过的破口已愈合，后纵韧带光整，则将小型神经剥离子钩沿韧带走行方向上从近端椎体外侧薄弱处细心钩入韧带下，然后轻轻旋转90度并提起，用剪刀轻柔地沿剥离子钩的纵向沟槽横行切开后纵韧带，再以超薄枪钳细心咬除韧带并取出游离髓核。因本组10例均为软性游离椎间盘突出，无明显的后纵韧带肥厚、骨化，且术中所取的游离髓核组织和硬膜囊及后纵韧带均无明显的紧密粘连，只要细心操作，保持良好的照明和引流，操作并不困难。本组无一例出现硬膜破损及脑脊液漏的出现。相反，文献报道部分硬膜外型间盘突出后髓核和硬膜粘连很重，需要显微切除。我们分析其可能的原因是外伤所致的硬膜外型椎间盘突出物不仅包含髓核，可能有部分终板及纤维环组织，这些突出物和单纯髓核突出后的组织学表现可能不一。其次，突出物可能并非软性间盘突出，如存在硬性突出致压，则突出物和硬膜粘连较重。

4、NTSEMCDE合并其他节段退变的术式选择：通常对于3节段及以上椎间盘突出及发育性颈椎管狭窄患者而言，后路椎板开门成型手术是其适应症。但是，对于本型ECDE而言，后路椎板成型术后脊髓向后退让并不能缓解游离髓核对脊髓的压迫，Srinivasan等报道的一例行后路椎板成型手术后，疗效欠佳且神经功能恶化病例, 佐证了上述观点。基于此，本组1例患者ECDE合并相邻节段椎间盘退变，我们则采取开槽切骨减压同时行相邻节段单间隙间盘摘除减压植骨固定。手术顺利，恢复良好。

总之，对于该类临床上较少见的游离至椎体后方的硬膜外型颈椎间盘突出的患者，术前仔细阅读颈椎MRI，如在失状位T1相上发现椎体后方较大的团块状髓核组织，且这些髓核组织和其母核椎间隙的信号是一致的等信号，则基本可以确诊为游离硬膜外型颈椎间盘突出症。宜早期行颈前路椎体次全切除并后纵韧带切除减压内固定手术，完全切除游离的整块和碎裂髓核而彻底减压是手术治疗成功的关键。