下肢深静脉血栓漫谈

早在1859年，德国学者Virchow就提出了静脉血栓形成的三大因素：即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。这是经典的静脉血栓成因。静脉血流滞缓就是，因为静脉本身狭窄、静脉外占位、腹腔压力过高、久坐就站等，静脉血流减缓，静脉血栓形成就容易了;静脉壁损伤就是，因为吸烟、感染、肿瘤种植等破坏了静脉内膜，静脉血栓形成就容易了;血液高凝状态就是，因为脱水、血小板功能亢进、白血病等，血液容易凝固，这样静脉血栓形成就容易了。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是各种因素的组合。

由此，我们推论下肢深静脉血栓的高危人群是，卧床老人、肥胖者、吸烟者、肿瘤患者、外科手术后的患者、脱水的人及孕妇、血液病患者等。这在临床工作中反复被证实。

在这里，我们也可以推论，预防下肢深静脉血栓形成的主要办法有，规律活动下肢、戒烟、减肥、怀孕时候使用弹力袜、适量饮水、抗凝尤其是对外科手术后、肿瘤、血液病等患者更加需要等。

下肢深静脉血栓形成的患者有哪些表现呢?

主要自觉酸胀，勾足背时候小腿腓肠肌痛;常常可以看到下肢肿胀，足踝水肿;也可以没有任何症状和体征，而是仅有肺梗塞表现;进入慢性期(30天后)，则可以有下肢深静脉血栓形成后遗症的表现，如静脉曲张、色素沉着、皮肤苔藓样变、甚至静脉性溃疡等。

根据血栓的组成，静脉血栓分为三种类型：

1、红血栓，最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内;

2、白血栓，基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞;

3、混合血栓，由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。

根据血栓的部位，下肢静脉血栓也分为三种类型：

1、周围型，即小腿肌肉静脉丛血栓形成，为手术后深静脉血栓形成的好发部位。

2、中央型，即髂股静脉血栓形成，左侧多见(Cockett综合征)，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。如血栓脱落，可形成肺栓塞。

3、混合型，无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，就是混合型。

根据血栓形成的时间，下肢静脉血栓可以分为三种类型：

1、急性期，血栓发生在7天内;

2、亚急性期，血栓发生在8到30天内;

3、慢性期，血栓发生已经超过30天。

根据典型的症状和体征，诊断下肢深静脉血栓形成当然不难，但临床上的表现常常是千差万别的，因此需要配合一些辅助检查来诊断。实用而方便的下肢深静脉超声，它可以诊断出绝大多数的下肢静脉血栓，另外有放射性同位素检查、电阻抗体积描记检查、静脉测压、D-2聚体测定等。对某些疑难病例，有时候还需要有创的静脉造影术。

下肢静脉血栓形成的急性期危害是局部胀痛、足踝水肿、下肢感染，最危险是致命性肺梗塞。其后期的危害，也就是后遗症的危害，则是下肢深静脉瓣膜功能不全，表现下肢行走后酸胀、静脉淤滞性皮炎、继发性静脉曲张、静脉血栓复发，甚至静脉性溃疡。

治疗上，首先交代病情，使用体位疗法，卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。

开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1～2周;N静脉血栓形成，使用不超过6周;髂股静脉血栓形成，可用3～6个月。

同时，需要抗凝治疗，这和体位疗法一样是基础治疗。急性期使用肝素或低分子肝素，逐渐过渡到香豆素类衍生物华法令，注意监测凝血功能试验，尤其要监测国际化标准比值，最好保证在1.5～2.0之间。对于初发者，应用维生素K拮抗剂至少3月，而对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,可应考虑无限期抗凝治疗。

可以配合溶栓和祛聚治疗。溶栓常用尿激酶。尿激酶从人尿中提取，副作用小，优于链激酶。国外用药剂量较大，首次剂量3000～4000IU/Kg，在10～30分钟内静脉滴入，维持量2500～4000IU/Kg/小时，疗程一般12～72小时。

注意监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。溶栓还可以用纤维蛋白溶酶(纤维酶，血浆酶)。祛聚则常用低分子右旋糖酐。

对于大多数深静脉血栓患者,不常规应用腔静脉滤器。只是在对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者,才建议放置下腔静脉滤器。

得过一次深静脉血栓后，或多或少都会留下后遗症，目前没有什么方法可以彻底治愈这种后遗症。对于下肢深静脉血栓后遗症的治疗，建议在深静脉血栓后2年内,使用踝压30～40 mmHg的弹力袜，而如因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,可以使用间歇性气压治疗。如因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,可以使用弹力袜，也可以服用芦丁和马栗种子提取物来减轻症状。