什么是纤维肌痛症

纤维肌痛症（fibromyalgia ,FM）的病因不明，有些患者可有先前的躯体或精神创伤史。最突出的症状是全身弥漫性疼痛，持续在3个月以上，同时会合并一些其他临床表现，包括：情绪病、焦虑症、偏头痛、紧张性头痛、肠易激综合征，慢性疲劳综合征、颞下颌关节紊乱综合征，以及化学物质过敏症。。目前还属于不能治愈的慢性疼痛性疾病。据估计，全球患病率为2.7％，男女比为1:3。疼痛的起源似乎是神经性的，经常产生痛觉过敏（对痛性刺激的反应增加）和痛觉超敏（由正常不导致疼痛的刺激产生疼痛）。

在患有风湿性疾病患者中，有较高比例者患有FM。在强直性脊柱炎中比例在12.6％-30.4％，SLE为13.4-16.2％，RA为6.6-15.4％。对那些仅有RA患者来说，同时患有RA与ＦＭ者出现更严重的类风湿关节炎症状，病情活动性更高，生活质量更差。

患有炎性关节炎者，中度至重度疼痛与心理健康情况较差与FM的临床诊断相关。最近研究发现，炎性风湿性疾病是FM患者相对常见的共患病，在受研究人群中发生率为7％。伴有炎性风湿病的FM患者比不伴有者，在身体机能、疼痛指数等方面更差，但两组在生活质量、精神健康上无明显差异。

根据可获得的证据，普瑞巴林、度洛西汀及米那普仑应作为可选择的药物用于治疗这种疾病，其次是阿米替林和环苯扎林。其它药物（至少有一项阳性临床试验结果）包括一些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：吗氯贝胺、吡吲哚、加巴喷丁、曲马多、托烷司琼，羟丁酸钠和大麻隆。

目前已知的所有药物中没有一种可以对纤维肌痛的所有症状都有效，即疼痛、疲劳、睡眠障碍和抑郁，在最相关的症状中联合治疗是一种选择，但需要进行更彻底的临床试验研究。

纤维肌痛症患者众多的症状伴随着高比例共患病，使纤维肌痛症为一种高致残综合征，它增加卫生保健花费，损害生活质量。这种复杂的综合征很难治疗，因此建议多学科交叉治疗，常推荐联合药物与非药物治疗。另外，联合两种或更多的非药物治疗（也被叫做多元治疗）也被大多循证指南推荐为纤维肌痛症的治疗。

一、药物治疗：

仅仅三种药物，普瑞巴林、度洛西汀和米那普仑被美国FDA批准用于治疗纤维肌痛症，须被考虑为一线用药。加拿大卫生部批准了普瑞巴林和度洛西汀，但欧洲药品管理局未批准任何药物。

1、抗抑郁药

抗抑郁药常常被用于治疗不同类型的慢性疼痛，包括纤维肌痛症，虽然它的有效性随药物类型与作用机制变化。

虽然不同的三环类抗抑郁药TCAs已被用于治疗慢性疼痛，阿米替林在治疗纤维肌痛症上已被最彻底地进行研究，而且被所有出版的临床实践指南所推荐。

一项系统性回顾研究，评估了阿米替林（10项研究）的有效性和可接受性，度洛西汀（4项研究）以及米那普仑（5项研究），结果发现：阿米替林改善疼痛、疲劳、睡眠和健康相关生活质量为小至中度效应量，且所有结果皆优于度洛西汀和米那普仑。但是由于实验方法学上的限制，阿米替林并不能作为金标准。另一项荟萃分析显示阿米替林在缓解疼痛和疲劳上与度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林有相似效果。

2、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂

两种5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀和米那普仑，已被FDA批准用于治疗纤维肌痛症，目前被所有出版的临床实践指南推荐用于这一疾病治疗。

度洛西汀显示可显著地改善纤维肌痛的症状和影响，安慰剂对照试验结果建议每天剂量为60mg ，因为120mg/d 剂量并不能产生更好的效果，且患者的耐受性更差。另一方面，30mg/d 剂量对改善疼痛无效。

根据一篇荟萃分析的结果，度洛西汀（5项研究）和米那普仑（5项研究）可改善疼痛和患者感知的临床症状：疲劳、抑郁情绪和健康相关生活质量。但是，这两种药物对疼痛和患者感知的临床症状其效应值较小，而其他三项的效应值无实际意义。

3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

在选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）中，西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林已被研究用于治疗纤维肌痛症。所有的实践指南推荐使用SSRIs。

根据荟萃分析的结果，SSRIs（2项帕罗西汀的研究、2项西酞普兰研究和3项氟西汀研究）可改善疼痛、抑郁、睡眠和健康相关生活质量。但是，疼痛、抑郁和HRQL的效应值较小，而睡眠效应值无实际意义，而且，SSRIs具有不可互换性，因此，这些药物的实用性，仍有个疑问存在。

4、单胺氧化酶抑制剂

两种单胺氧化酶抑制剂MAOIs，都是可逆的与选择性单胺氧化酶A亚型，叫做吗氯贝胺和吡吲哚，已被研究用于纤维肌痛症的治疗。

吗氯贝胺（150mg bid）已被证明可改善抑郁、睡眠障碍和疲劳，显著高于安慰剂，但在疼痛方面有效性与安慰剂并无差异。有报道，吡吲哚（75mg bid）在改善疼痛上优于安慰剂，但并不能改善心理症状、疲劳与睡眠障碍，它们的使用仅被欧洲抗风湿病联盟（EULAR）实践指南所推荐。

5、加巴喷丁类似物

普瑞巴林和加巴喷丁在中枢神经系统中是与电压门控钙离子通道α2-δ亚单位结合的药物。虽然他们最初被许可作为抗癫痫药，目前主要用于慢性疼痛的治疗。普瑞巴林被FDA批准用于纤维肌痛症的治疗，且被所有出版的指南推荐使用。

在六项短期安慰剂对照的临床试验中，普瑞巴林都被证实可改善疼痛和睡眠障碍。而一项长期安慰剂替代研究结果显示，它可显著保持、长期改善所有结果，包括生活质量。

一项荟萃分析显示：普瑞巴林（5项研究）和加巴喷丁（1项研究）可改善疼痛，疲劳、睡眠和HRQL，但是效应值较小，不能改善抑郁；另外，可显著改善疲劳和焦虑，但效应值无实际意义。

6、其它药物

（1）环苯扎林

环苯扎林是一种与三环类抗抑郁药一样的“老药”，在结构上相似，但被批准用作肌肉松弛药，欧洲抗风湿病联盟和德国、西班牙的实践指南都推荐使用环苯扎林。

研究发现：环氧扎林与布洛芬（600mg/d）的联合治疗与单用环氧扎林（10mg/d）相比，在缓解疼痛与改善睡眠上并无优势，而环苯扎林（10mg/d）与氟西汀（20mg/d）联合使用可更显著地减轻疼痛。

在一个关于环苯扎林的5项临床试验的荟萃分析中，作者得出结论，该药可改善患者全身功能，对睡眠质量可中度改善。

（2）曲马多

曲马多是一种非典型镇痛药，因为它是μ阿片受体弱的激动剂，以及5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂。单次剂量静脉内曲马多可缓解纤维肌痛患者的疼痛。

在纤维肌痛的治疗上已评估了单用口服曲马多与联合对乙酰氨基酚的疗效，当与对乙酰氨基酚联用时，可缓解疼痛和改善身体机能。使用曲马多治疗纤维肌痛症被欧洲抗风湿病联盟和德国、西班牙、加拿大的实践指南所推荐。

（3）5-HT3拮抗剂

作为5-HT3受体拮抗剂的药物中，口服和静脉注射托烷司琼以及静脉给予多拉司琼已被研究用于纤维肌痛的治疗。5mg静脉托烷司琼和5mg/10mg口服托烷司琼比安慰剂更有效地缓解疼痛。静脉5mg托烷司琼结合物理治疗比仅采用物理治疗更有效地减少疼痛。相似的是，静注多拉司琼可更有效缓解疼痛，但在抑郁、总体症状或生活质量上没有影响。欧洲抗风湿病联盟和德国的实践指南推荐使用托烷司琼。

（4）多巴胺能激动剂

已有研究发现普拉克索可改善疼痛、疲劳和整体症状，而有二项临床试验评估罗匹尼罗，未能证明在这方面的有效性。欧洲抗风湿病联盟和西班牙实践指南推荐普拉克索用于治疗纤维肌痛症。

（5）羟丁酸钠

羟丁酸钠是γ-羟基丁酸钠盐，一种GABA代谢物。它被许可治疗嗜睡症，在美国报请批准用于治疗纤维肌痛症。但是，2010年，由于有关潜在滥用风险，FDA驳回了这项请求。

在5项临床试验中发现，该药可改善纤维肌痛的症状。西班牙实践指南推荐使用羟丁酸钠治疗纤维肌痛，但需注意，羟丁酸钠使用比较复杂，且存在潜在滥用。

二、中医治疗

纤维肌痛综合征属中医痹病范畴。中医中药治疗施行安神养血。疏筋通络，活血化淤，行气止痛，以解除患者的疼痛及睡眠障碍。