肝血管瘤如何外科诊治

肝脏血管瘤（hepatic hemangioma cavemosum.HHC）是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其中绝大部分为海绵状血管瘤，发病率相对较低，尸检发现率为 0.35％-7％，临床以 30-50 岁女性多见，大多数无临床症状。近年来，由于各种影像诊断技术的进步及人们健康体检的意识增强，门诊肝血管瘤病人日益增多，无症状就诊比例逐渐增加。但目前对该病的基础和临床研究较少，尚缺乏成熟而严格的诊治标准，对肿瘤大小划分，手术适应征的界定，及术式的选择都存在一些模糊甚至是错误的认识。传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。本文对目前肝血管瘤诊治、分类、手术适应征及其治疗方案的选择给以综述，为今后肝血管瘤诊治提供参考。

1、我国目前肝血管瘤的诊断

因肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如 B 超，CT 及 MRl）是目前诊断肝血管瘤的主要途径。超声检查价格便宜，普及率高，安全可靠，重复性好，在临床常应用肝血管瘤的筛选。较多文献报道，B 超小的肝血管瘤多为边界清晰的强回声占位，较大肝血管瘤则表现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均。CT 特征性表现为增强后“快进慢出”，结节样强化。崔彦，董家鸿学者报道 MRI 对本病具有特殊的诊断意义，12 加权像表现为特征性的“灯泡征”样高信号，MRI 诊断本病的敏感性为 73％-100％，特异性为 83％-97％，应列为 B 超之后的次选检查方法。依据上述影像学检查，肝血管瘤定位诊断并不困难，但当血管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学可表现似肝癌。耿小平报道肝血管瘤与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况良好，肝功能绝大多数均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血 AFP 均为阴性。这些临床特征将有助于对本病的诊断。

2、肝血管瘤的分类

肝血管瘤按组织学分类分为：硬化型血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。但此种分类对肝血管瘤的治疗指导意义不大，目前多采用按直径大小分类。目前温浩教授等根据肝血管瘤大小建议将肝血管瘤分类：≤5cm（小血管瘤）；5cm-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；＞15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的选择，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。

3、肝血管瘤的治疗

我们根据对确诊并且非破裂的肝血管瘤的分类，提出做多中心临床治疗前瞻性研究，并严格其适应征：对直径≤5cm（小血管瘤），破裂的几率极小，尤其无临床症状表现者，多无需手术，可定期随访，了解其生长变化情况；但对于精神思想负担较重者及位于肝脏表面或离血管胆道较远者，则可首选非手术治疗方法射频消融治疗；对合并腹部其他外科疾病如胆囊结石等需手术者可预防性肝血管瘤切除；对 5cm-10cm 血管瘤，根据文献报道破裂的可能性亦较小，若有症状可考虑手术治疗，若无症状者仍可建议选择随访观察治疗；对 10cm-15cm（巨大血管瘤），破裂的可能性增大，建议行手术治疗；＞15cm（特大血管瘤），破裂的可能性随着直径大而明显增大，建议对患者做好充分的解释后手术治疗。