什么是先天性巨细胞病毒感染？

先天性CMV感染与远期后遗症

1、神经性耳聋（SNHL)：在先天性CMV引起的所有后遗症中SNHL是最常见和最重要的，可以是先天性CMV感染的唯一表现，听力丧失可以在整个儿童期进展加重。在有症状的新生儿先天性CMV感染中SNHL的发生率35-65％，无症状者7-15％,在先天性双侧耳聋中12％由先天性CMV引起。

由CMV感染导致的耳聋在新生儿期不明显，而是在儿童期逐渐进展的。 在一项对无症状性先天性CMV感染的新生儿的研究中发现，有7.2％发生SNHL，其中一半听力障碍加重。其中位年龄是18个月。有18.2％发生晚发的SNHL，其中位年龄为27个月。对有先天性CMV感染的新生儿，在整个儿童期都应该监测听力以便早期发现SNHL。新生儿听力筛查可以查出大约不到一半的因为先天性CMV感染引起的SNHL。由于大多数先天性CMV感染是无症状的，所以不容易认识到他们是SNHL的高危儿。因为SNHL是进展性的，因此应该把听力筛查和CMV筛查结合起来。当新生儿有CMV感染的证据而听力筛查正常时，应对这些患儿在整个儿童期进行SNHL的监测以寻找证据。新生儿耳聋10-60％由CMV引起，其发生可能与CMV导致内耳迷路炎有关，病毒血症时病毒包涵体可以侵入迷路内淋巴液和外淋巴液，引起内外毛细胞变性和丢失但其机制不明，可能CMV直接感染毛细胞并导致其丢失，还可通过内耳炎症反应在当时和其后引起毛细胞损伤和内耳损伤。此外SHNL的发生还与宿主基因对CMV易感性有关。大多数先天性CMV感染的新生儿出生时无症状，但是有15％在生后72个月时有感觉性听力丧失。 此外病毒负荷与SNHL有关，发生SNHL者其病毒负荷量较高。当病毒负荷在每105多形核白细胞中 1000拷贝，则发生SNHL的可能性较小。

2、CMV与癫痫：在新天性CMV感染婴儿中，90％有症状者和10-15％无症状者会发生神经系统后遗症。主要有智力低下、脑瘫、视力损伤和惊厥，但是CMV感染与癫痫的关系研究很少，因为一般都描述为惊厥。日本对先天性CMV感染与癫痫进行了研究，发现在19例先天性CMV感染的患儿中，共有7例发生癫痫，其中6/16（38％）是有症状的CMV感染，1/3（33％）是无症状的患儿。两组在癫痫发生上没有差别。3例1岁内发病，4例1-4岁发病，平均发病年龄20个月。发作类型：婴儿痉挛症3例，部分发作3例，2例部分发作伴全身强直阵挛发作。

家长的误区

一旦婴儿被诊断为CMV感染或者CMV肝炎家长都觉得不可思议。很多母亲认为自己在怀孕期一切正常怎么会感染CMV呢？还有的母亲认为自己在孕期做过CMV抗体检测，已经证实没有任何病毒感染，孩子怎么会感染CMV呢？这是因为成人感染CMV后绝大多数没有症状，即使有也很轻微，不容易和感冒鉴别。此外产科给孕妇所做的病毒学检查通常是在孕早期，多在怀孕前3个月。但是孕妇在怀孕前3个月证实没被感染不代表整个孕期都没有被感染。孕早期感染胎儿容易流产和导致畸形，而在孕后期感染不仅孕妇自己没有症状，所生的新生儿也可以没有异常表现，或仅表现为不明原因的高胆红素血症。

治疗

CMV感染的婴儿可以排毒几个月甚至几年,因此要与孕妇隔离，以免孕妇被感染。本病 治疗困难，目前国内用于治疗CMV感染的药物主要是更昔洛韦。

更昔洛韦（Ganciclovir GCV）属广谱抗疱疹类病毒药物，是有效对抗CMV的药物，第一个被美国FDA批准治疗CMV视网膜炎和预防器官移植后CMV感染的合成药物。静脉GCV 5mg/kg.次足以抑制视网膜下液体、脑脊液、脑组织中的CMV。GCV大多数通过尿排出，清除半衰期2～3小时，肾功能受损者需减少剂量。新生儿的药代动力学和成人相似，新生儿静脉每次6mg/kg,每天两次，连续6周，对新生儿听力受损的保护可以持续一年以上。口服更昔洛韦的生物利用度很低，吸收不到10％。

GCV的副作用主要是骨髓抑制，与剂量相关的的粒细胞减少，发生率40％，停药可以逆转。20％发生血小板减少（≤50000），2％有贫血。少数病人病人出现头疼、意识混乱、幻觉、噩梦、焦虑、共济失调、惊厥、发热、皮疹、血肝酶异常，肾损害。在临床前动物试验中，GCV还有致突变、致癌、致畸作用。但是在人身上还没有证实。更昔洛韦通过肾脏清除，因此有肾功能不全时应减少剂量。在治疗中可能出现耐药，但是没有新生儿先天性CMV感染GCV治疗导致耐药的报道。

由于GCV只有静脉制剂，并且每天两次用药，因此孩子的家长很难坚持长期治疗。目前国外已经有了口服制剂，叫缬更昔洛韦，是GCV的单缬氨酰酯前体药物，口服吸收后很快转化为GCV。在2000年获美国FDA批治疗艾滋病病人合并CMV视网膜炎，后来批准用于固体器官移植受体预防CMV。口服缬更昔洛韦糖浆的药代学研究已经在新生儿中完成。但是目前我国还没有此制药，希望在不久的将来我国能引进此药。此外抗CMV病毒的药物还有膦甲酸和西多福韦，但是由于其副作用较大在新生儿很少应用。

治疗经验：对有症状的先天性CMV感染用6周静脉GCV治疗可改善六个月时听觉诱发电位，对那些入组时听力正常者，6个月时保持正常，84％的用GCV者在六个月听力改善或者保持正常，对照组仅有59％改善或稳定。GCV治疗组听力损伤没有加重，而对照组有41％听力损伤加重。43个患儿在治疗前和12个月做了脑干听觉诱发电位，结果发现GCV治疗组听力损伤加重占21％，对照组占68％。

关于GCV治疗的疗程目前国内外都没有统一的治疗方案，但是国外很多对新生儿CMV感染治疗的研究都是采用每天每公斤体重6mg，连续6周的方案进行临床疗效和预后的观察。

治疗对象多数是有症状的CMV感染者。

我国治疗现状及治疗建议

我国在治疗先天性CMV感染的适应症和治疗方法上还是比较混乱的，有的适应症过宽，例如有的医生只要CMV IgM抗体阳性或者尿中查到CMV DNA阳性就开始治疗，而且多采用两周疗程，但是复发率很高。因此建议对于无症状的确诊CMV感染的婴儿可以监测肝功能、神经发育情况和定期听力检查而不用马上用GCV治疗，只有出现CMV感染的症状和体征时才考虑治疗。例如出现婴儿肝炎、听力受损、神经发育异常时才可以考虑治疗，并且要把药物的副作用和可能的危害告诉家长，慎重的做出决定。一旦决定抗病毒治疗就要尽量坚持治疗4～6周，否则停药后可能复发。