怎样合理用药？

我在门诊见到的一位患者最多用药达19种。包括降压药3种，降糖药3种，降脂药2种，抗血小板药1种、治前列腺肥大药3种、降纤维蛋白元药1种、改善脑代谢药2种，扩脑血管药1种，扩冠药1种，活血化淤药2种。这么多药我都说不上来在体内代谢会出现什么结果。我看治疗前列腺的药物就有降压作用；抗血小板、活血化淤药物都是重叠作用；降脂药也没必要用2种；改善脑代谢，增强记忆的药物并不是主要矛盾，不是必用药；降糖药也没必要用3种；降纤维蛋白元药物经常是医生嘱咐病人“需长期服”，就不再复查“纤维蛋白元”的数值，必然造成“过度用药”。这样精简后算下来可以减至6种，也够多了。病人减少了肝肾负担和许多经济负担及药物副反应。

世界卫生组织警示：不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球三分之一的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用药。与药物不良事件相关的费用1360亿／年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1／5住院患者损害和死亡。住院期间，死亡率等明显高于对照者。

我们要了解些服药的相关问题：

一、药物相互作用与不良反应

美国药品研究机构报告大约有3.7％的患者经历了临床相关的不良反应，其中20％与药物相关。在美国，每年大约有140000名患者的死亡与药物的不良反应相关，在所有的药物不良反应事件中，药物相互作用所致占1／3。由于药物相互作用引起的不良反应而入院。如果使用4种或者4种以上的药物，不良反应将呈指数级增长。

二、药物相互作用的危害

临床相关的药物相互作用是指药物的疗效和安全性被其他物质所改变的事件，其他物质包括同时服用的药物和其他可能的物质，例如食物、酒精、中草药和香烟等。

由于药物相互作用可以引起非常严重的、甚至是致命的药物不良反应，日本卫生控制署建议在新药研发、新药审批、上市后监测过程中都必须考虑药物相互作用。

注意以下几个方面：

1、对药物代谢酶的作用；

2、酶的诱导作用；

3、药物吸收；

4、肾脏清除；

5、肝脏转运；

6、蛋白结合（替代作用）为了避免药物相互作用引起的毒性反应，必须考虑药物相互作用可能的机制，谨慎获得药物治疗剂量与严重致死性毒性之间的关系，合并用药时考虑患者的身体状况和基础水平，在临床研究中收集药物相互作用的资料。

药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败。治疗作用的过渡增强，如超过机体耐受能力，引起不良反应或毒性反应。副作用或毒性增强，可引起不良反应事件。掩盖不良反应症状，造成更严重的后果。有些药物与抗菌素同时使用常产生不良的相互作用。阿斯匹林与红霉素合用毒性增加导致耳鸣、听力减弱；华法令与青霉素、喹诺酮、红霉素、氯霉素合用要调整剂量。

三、药物代谢过程

I期：氧化、还原、水解。

II期：共轭结合作用。

多相分布：人群中不同种类的酶系的差异表达；中国人群中，快代谢者占40％，慢代谢者6％；酶的活性可以被其他事物改变，引起药物的相互作用。

四、药物相互作用的易感人群：

合并使用其他躯体疾病药物者，合并使用精神药物者，慢性躯体疾病需要长期服药的患者，肝、肾功能受损而影响药物代谢、排除的患者，老年人群（老年人的药物代谢能力改变，而且由于身体状况较差，常常出现针对多种疾病合并服药的情况），艾滋病毒携带者。

五、避免不良药物相互作用，改善远期预后：

疗效不佳或药物不良反应导致患者依从性差时疾病复发和复燃的重要作用；防止不良反应事件的发生，提高患者的依从性；加速患者康复，改善远期预后。

钙拮抗剂（硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米等）广泛应用于心绞痛、高血压、冠心病、心律失常等中老年心血管病的治疗，但它的“其它作用”就是不良反应。英国福瑞伯格博士收集几千人病例资料，发现服用钙拮抗剂者爱发病率为3.04％，比未服用钙拮抗剂者高1.72％引起的癌症有：结肠癌、前列腺癌、肺癌、淋巴癌、及造血系统多种癌症。不同的钙拮抗剂诱发的癌症强弱依次为：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫。钙拮抗剂诱发癌症的机理：钙拮抗剂阻断了钙离子的信息传导，也抑制了正常情况下人体细胞的凋亡机制。而这一机制是正常机体破坏癌细胞的重要过程。

胆囊炎与胆石症是一对孪生兄弟。近20来年被称为“现代生活病”。其形成与饮食习惯、地理和生活环境及身体的代谢活动等因素有关。吃药也能引起胆结石：如大剂量避孕药。其主成分雌激素能直接影响肝胆功能，使胆汁合成减少，胆固醇分泌增多，影响胆囊的收缩和排泄功能，众多因素形成胆结石。长效生长抑素激励剂对胰酶分泌有较强的抑制作用，因其有抑制胆囊收缩的功能，导致胆汁淤积而促胆结石形成。全胃肠外高营养（TPN）由氨基酸、脂肪酸和浓葡萄糖等高浓度、高营养物质组成，长期应用可发生胆汁淤积和胆石症。头孢曲松代谢物钙盐易沉淀胆囊成为“结石核”，长期服用，辅以其他适宜条件可诱发胆结石。非甾体类抗炎药舒林酸为吲哚美辛（消炎痛）的取代基茚的同类物，其代谢物通过胆囊排泄，可在胆道中形成结晶（结石前体）。潘生丁为单葡萄苷酸结合物，绝大部分从胆汁排泄。长期服用导致单葡萄苷酸结合物的缺乏，潘生丁的结合减少，随胆汁排泄时可因某些细菌作用形成不溶性物质，沉淀于胆囊胆汁中，促使结石形成。长期服用上述药物应每隔半年作一次胆囊超声检查，以及时发现胆结石，及时调整治疗用药。

六、耐药性（抗药性）

是指病菌接触药物后，通过自身的变异避免被药物抑制或杀灭，从而对药物的敏感性降低甚至消失的性质。细菌对任何抗菌药都可能产生耐药，常见于滥用或长期应用剂量不足时产生。老年人发生感染性疾病的次数和使用抗菌素的概率多余成年人，因而产生耐药性的概率明显增加。避免或延缓耐药性发生的关键是要合理地使用抗菌素。

最近病房里来了一位病人，说自去年在外科做完手术后，至今9个月一直在用抗菌素，原因是尿路感染和前列腺炎从未好过。这说明滥用抗生素是医患双方的问题。许多老百姓在感冒时给自己用的就是“抗生素和感冒药”实际上，90％的感冒是病毒性感冒，抗生素只杀细菌不杀病毒。许多家中常备抗生素，过度应用，不规范应用，群体性抗生素滥用，为耐药菌的出现准备了极好的土壤。医源性滥用抗生素更是难辞其咎。既有医生认识不足：为预防性使用；为快速见效使用；为方便使用等。根本不作药敏试验，根本不遵循先口服，后肌注，再静注，上来就开静脉输液。

七、治疗分清主次

用药有一个主要与次要矛盾问题。一位患者属A型性格，追求完美，同时患有高血压病、高脂血症、焦虑症。心内科要求必须服降压药、降脂药，患者也认为这是必须的。但我们看到她终日惶惶不安，因焦虑严重影响生活质量，不能学习工作，首先应抗焦虑治疗；一个患有心脑血管病、糖尿病、肾功能衰竭的患者，我们首先要考虑使用不伤害肾脏功能的药物。

用药不当主要表现在：单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药。合理用药关系到医患双方。医生要熟悉药物性能和毒副作用，指导患者按照用药说明剂量用药。患者要在医生指导下服药、减药，不可盲目延长用药时间，严格掌握疗程。长期服药者要定期检测血象、肝肾功能以防微杜渐。

另外，药物疗效与用药时间密切相关。如贫血药晚上7点服比早上7点服用在血中的浓度增加4倍；风湿和类风湿药早晨服用效果好；安茶碱早上7点服效果佳；阿司匹林早上7点服疗效高而持久，下午、晚上服效果差；降胆固醇药由于人体内血脂产生在晚上增加，所以晚饭时服用佳；催眠药、驱虫药、避孕药均适宜在晚上服用；降糖药甲糖宁早上服用，拜糖苹要餐中咀嚼服用，糖尿病患者凌晨对胰岛素最敏感，这时注射量小而效果好。

传统的用药剂量标准通常是一病一药，不同个体吃的是相同剂量的药，有些人用药效果不明显。影响药物疗效的因素中遗传因素作用极大。个体化用药能降低药物不良反应发生率，减少患者调整用药的次数和时间，以减轻患者的痛苦和负担。我国中南大学药理所成功研发出我国首个具有自主知识产权的高血压个体化药物治疗基因诊断试剂盒和基因诊断芯片。可以检测多种药物代谢酶和受体的遗传变异情况。对一个位点的检测对应与之相关的多个疾病、多种药物。由于病人的遗传信息不受年龄等因素的影响，一次检测结果就可受益终生。我们期待着这种方法的普及。