子宫内膜癌如何治疗？

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于子宫颈癌，但是近20年来，外在发达国家随着对子宫颈癌的筛查和防治，以及伴随代谢病的增加，子宫内膜癌发病率明显增高。2012年的最新报道子宫内膜癌发病率较2008年增加21％，而死亡率上升100％以上。我国资料对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率的抽样调查中，子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10年万，位居的第七位；子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。近几年来，在沿海经济发达地区，也表现为子宫内膜癌的发病率呈增高趋势。北京市卫生局公布的资料显示，北京2008至2010子宫内膜癌已成为高于子宫颈癌的第一位的女性生殖道肿瘤。未来有可能子宫内膜癌将成为国人妇科恶性肿瘤发病率最高的生殖道肿瘤。

代谢病，特别是肥胖已成为子宫内膜癌高发因素，肥胖也增加了子宫内膜癌患者死亡的危险性；BMI 大于等于 30较 25妇女子宫内膜癌发病率和死亡率明显最高；肥胖的子宫内膜患者死亡率高于肥胖者（Chia et al.007）。

子宫内膜癌的分型分为激素依赖型（约90％）和非激素依赖型（ 10％）。其中，子宫内膜癌合并复杂增生伴不典型增生占40％以上。在非激素依赖性中，浆液性癌（ESC）属II型子宫内膜癌，占子宫内8.75％~10.16％。临床资料显示，50％的ESC患者伴有宫外病变，并且1/3-1/2的患者没有子宫肌层浸润，但却有宫外病变。近年来发现子宫内膜上皮内癌（EIC）与ESC关系密切，EIC在ESC占89％、在子宫内膜样腺癌仅为6％，在癌肉瘤中56％。ESC以及透明细胞癌成为子宫内膜癌中恶性度最高的组织类型。

子宫内膜癌的手术病理分期：FIGO(2009)。

子宫内膜癌的诊断主要依靠辅助检查：子宫内膜癌主要通过辅助检查诊断并确诊：阴道彩色B超：观察病莶课弧⒂形耷旨。髯枇Γ恢琢霰昙俏锾崾荆CA

125、CA

199、HE4;分段诊断性刮宫及宫腔镜下活检病理学检查确诊。在术前经宫腔镜或分段诊刮，组织病理学确诊以后，常规应用影像学（CT、MRI、CT-PET）进行术前分期，但依靠影像学不能准确诊断有无盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移，也不能精确判断是否侵入深肌层。因此对于晚期或高危型子宫内膜癌术前诊断有一定难度，不能在术前决定是否必须切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结。根据手术病理分期，将子宫内膜癌分为低危和高危的子宫内膜癌，而决定术后的辅助治疗。

低危型子宫内膜癌：组织类型为腺癌、组织病理学分级为高分化、无侵肌或仅侵犯浅肌层（1/2）、无脉管淋巴间隙侵犯、无盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。

高危型子宫内膜癌：年龄60岁、组织类型为浆液性癌或透明细胞癌、组织病理学分级为低分化、脉管淋巴间隙侵犯（LVSI）、肿瘤占据宫腔1/2)、侵犯深肌层、侵犯宫颈间质、盆腔及腹主动脉旁淋巴结阳性。子宫膜癌治疗包括手术、化疗及放疗。

早期子宫内膜癌（IA G1/G

2、IB G1/G2）行分期手术：留腹腔冲洗液、TH BSO 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴切除（肠系膜下动脉/肾动脉水平）。有合并症的患者可选择性淋巴切除，但NCCN特别强调不应随机取样；术后明确分期再选择恰当的辅助治疗。

子宫内膜癌II期，经宫颈管活检或影像学证实已侵犯子宫颈间质，则需要行根治性子宫切除和双附件切除(RH BSO)、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，术后辅助放化疗。NCCN同时提出也可以先行放疗，A点放射量为75-80GY后再行TH BSO 腹主动脉旁淋巴切除。

晚期子宫内膜癌（经影像学或临床已证实有子宫外转移）：行肿瘤细胞减灭术、盆腔多点活检、大网膜切除。术后辅助放化疗。

浆乳癌/透明细胞癌，如为早起癌应行同卵巢癌的分期手术：留腹腔冲洗液、TH BSO 大网膜切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。术后放化疗。晚期同上。

早期子宫内膜癌的保留生育功能治疗随着子宫内膜癌发病率的增高，年轻早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗得到越来越多的关注。保留生育功能的治疗在治疗前需对患者状况应全面评估，并与患者充分交流。

适应症：

1、年轻40岁；

2、早期（Ia期G1）;

3、腹腔细胞学阴性；

4、未发现可疑腹阳性的膜后淋巴结：

5、组织类型为腺癌、雌孕激素受体均阳性；

6、患者有迫切要求；

7、有随访条件，可疑定期随访。目前大多数文献报道，应用大剂量孕激素可以确的良好效果。服用大剂量孕激素治疗：甲羟孕酮（MPA）250-500mg/r日，或甲地孕酮160-320mg/日，每3月为一疗程，每月应行经阴道超声观察子宫内膜状况，3月后行诊刮或宫腔镜检查评估疗效，决定继续治疗或转入指导生育治疗。也有文献报道，对于局部性子宫内膜癌先用宫腔镜切除后，再用大剂量孕激素治疗，取得良好疗效。

近期的一篇大样本Mtea分析（Am J Obstet Gynecol.2012 Oct;207:266）显示对408例子宫内膜癌和151例不典型增生患者进行保留生育功能的治疗。结果子宫内膜癌组达到满意治疗76.2％，复发率40.6％，生育率28％；不典型增生组治疗满意率85.6％，复发率26％，生育率26.3％。随访中20例患者（3.6％）被诊断有卵巢癌（同时发生或转移），10例患者（1.9％）病情进展，其中2例死亡，说明对早期子宫内膜癌采用保留生育功能治疗是可行的。

复发癌的治疗早期子宫内膜癌的复发率约10％，晚期可高达50％。复发癌的治疗包括放化疗和内分泌治疗。

治疗后随访，因此对所有患者均应随访，要让患者了解复发的临床征象。每3~6月一次，两年后每6~12月一次；阴道断端细胞学检查每6月一次，两年后每年一次；血清学CA125检查；胸片每年一次，必要时CT/MR；有家族肿瘤史者作基因检测。