肝癌的综合治疗

由于现代科学技术的高速发展，一些新的治疗技术相继出现，不断在临床上推广应用，使原发性肝癌的外科治疗取得了一定的效果。这些技术包括：放射介入治疗、射频治疗、X刀治疗、冷冻治疗、微波治疗，无水乙醇（酒精）瘤内注射治疗等。怎样为原发性肝癌患者选择合理的治疗措施，目前国内尚无统一参考标准。第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案，经中华外科学分会肝脏外科学组各位专家讨论后通过。现将该选择方案全文公布如下，作为我国外科界今后在治疗原发性肝癌时，选择治疗方法的参考依据。

原发性肝癌肝切除的手术适应证

一、患者一般情况

1、患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。

2、肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能分级属2级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级 。

3、肝储备功能（如ICG,R15）正常范围。

4、无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。

二、局部病变情况

（一）下述病例可作根治性肝切除

1、单发的微小肝癌（直径≤2cm）。

2、单发的小肝癌（直径＞2cm, ≤5cm）。

3、单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直径＞10cm.），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30％。

4、多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

（二）下述病例仅可行姑息性肝切除：

1、3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。

2、左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上。

3、位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。

4、Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

5、肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。

6、周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。

原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征

一、患者一般情况

要求同肝切除术。

二、局部情况

1、按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。

2、癌栓充满门静脉主支或8 和主干，进一步发展，很快将危及患者生命。

3、估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。

4、如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。

5、如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。

6、合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。

原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征

一、患者一般情况

基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。

二、局部情况

1、按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。

2、癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。

3、估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。

4、癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。

上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。

5、如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。

6、术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。

射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择

一、患者一般情况

1、患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害。

2、肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。

二、局部情况

1、单个癌灶，或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。

2、肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用；将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。

无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择

一、患者一般情况

1、患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。

2、肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。

二、局部情况

1、单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个。

2、肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证

一、患者一般情况

1、患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。

2、肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能属Ⅱ级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级。

3、肝储备功能（如ICG,R15）正常范围以内。

4、无肝外转移性癌灶。

二、局部情况

1、可切除的肝癌：

（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现者，可同时作脾切除术。

（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。

2、术中发现为不可切除的肝癌：

（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。

（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据术中所见决定。然后，术中作射频或冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。

放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE）的病例选择的建议

一、患者一般情况

1、患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。

2、肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ 级或Ⅱ 级。

二、局部情况

1、肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。

2、肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50％。

3、肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。

4、健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。

5、肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。

6、肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。

原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。

X 刀治疗技术病例选择的建议

一、患者一般情况

1、患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好。

2、肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。

3、无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的临床表现。

二、局部情况

1、单个肝癌癌灶，直径＜3cm。

2、肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。