广泛性腹腔粘连手术

这个患者的腹腔粘连非常广泛，手术很有挑战性，在此之前，还没有类似的尝试。患者来自河北张家口，今年58岁，18年前完成过一次卵巢癌的根治手术，是下腹部的纵向中线切口。近些年来，经常性的肠梗阻反复发作，每年都有好几次。所经历的痛苦，使她定下决心，坚决要求手术治疗。气腹造影检查就预示患者的粘连不同寻常。我在患者右下腹进行穿刺注气，虽然手感基本正常，注气阻力并不大，但注气200ml左右，患者诉说右下腹有些轻微的胀痛，而继续注气似乎可以感觉到只是右下腹壁的局限性隆起，我初起疑心切口下隔墙样粘连妨碍腹内气体的顺利扩散，可拍压腹壁后，仍旧没有太多变化。我的信心终于动摇，确认该侧气腹操作失败，只得中止注气，回抽气体拔针。给患者解释几句，我决定在左下腹继续穿刺尝试。这次过程很顺利，随着注气量的增多，腹壁渐次膨隆，叩叩腹壁气腹成了，当时并没意识到完成这例造影得有多庆幸。扫描过后，我赶紧将原始数据转到工作站，进行图像的后处理和分析。让我惊讶的是患者腹壁的广泛性粘连。中上腹部是大面积的大网膜和横结肠粘连，脐部及下腹是小肠和系膜的隔墙样粘连，右下腹穿刺部位也有网膜粘连，因注入的气体已膨开。好在自己及时刹车，知难而退，没有一味蛮干。而左下腹也见有肠袢粘连。只有左侧中腹部和脐正下方才有区域性气腹空间。左下腹的穿刺针非常幸运地在肠袢间隙进入腹腔注气成功。

如此广泛的腹壁粘连若要腹腔镜手术，差不多是要放弃的。且不说潜在的可能的脏性粘连还有多狠，就这些壁性粘连，左右的操作空间都不如意，如何去建立气腹，腹腔镜的观察孔放何处，操作孔如何安排，这些着实令我挠头。我用虚拟腹腔镜检，将腹内粘连情况动态展示给患者和家属观看，坦率地告知她们，这个微创手术没法做，粘连过于广泛，没有好的气腹操作空间。听了我的告知，她们非常失望，犹豫了许久，她们还是鼓足勇气，恳求我如何也要尝试努力一下，哪怕是失败病例，也甘心为增加我的经验而牺牲。我很感动这样的支持和理解，可完成如此广泛粘连的手术，毕竟不是热情和决心所能左右的。我支吾地应承患者的要求，预约手术的通知单发出后，我就没有一刻轻松过。要在麻醉前预先建成气腹，避免上台后气腹建不成的尴尬。右边是弥漫性腹壁粘连，没法进镜了，左边有隔墙样粘连，窄小的空间如何安排好腹腔镜观察孔和操作孔位置，才不至于操作时相互冲突。关键是如何才能将粘连松解的工作面顺利整出来，后面的工作是否能顺利进行，也只有术中明了患者的粘连具体状况才能知晓了。这些问题虽然作了些考虑，心中仍是忐忑不安。

手术日是周一，科室排的手术特别多，肠粘连手术是不确定性术式，总是排在最后。下午五点多了，我再度给患者实施清醒状态的气腹，和麻醉后气腹建立的主要区别是能获得患者配合，没有必须成功的压力，进退自如。而麻醉后做腹壁穿刺注气是在脐孔，提拉患者腹壁都能顺利完成，但前提是脐周不能有粘连。若预先做好初步气腹，麻醉后再进一步完善气腹就安全简便多了。仿佛是命运的关照，再度气腹顺利建成，可进手术室还遥遥无期，只得等待。患者平卧床上，无法下地，要排尿也只能插导尿管，好在这些都事先和患者家属交代清楚，她们没有怨言地积极配合。千等万等，快到夜间10点，患者终于进了手术室，麻醉顺利完成，在初步气腹的基础上，在脐下无粘连区插入5mm径的充气Trocar，工作性气腹顺利建立，而后在脐水平左侧尽可能的侧方，做10mm径的Trocar穿刺，导入腹腔镜。这些工作的安全顺利完成，没有丝毫腹内脏器穿刺伤的顾虑，都要归功于术前的虚拟腹腔镜检。腹腔镜显示的粘连分布，和术前的结果毫无二致。脐下的操作孔，尽管受前腹壁隔墙样肠袢粘连的阻隔，腹腔镜的视线不能到达，但不妨碍插入器械从隔墙样粘连下方，悬挂的肠袢的底部间隙，伸入左下腹区域，进行直视下操作。这样在左下腹只要建立一个操作孔，就能顺当地进行左下腹及盆腔的手术操作。这是术前我最期待又不敢奢望的工作状态，真是上天的幸运安排，再不用担心空间局促，为器械相互干扰，施展不开而烦恼了。当左下腹和盆腔粘连松解完毕时，耻骨上的下腹正中区域又可安全地建立新的操作孔了，和左下腹的操作孔协同，安全顺利地完成了中下腹壁的肠管和网膜的粘连。随着腹壁粘连的依次松解，脐部区域就能安全成为放置腹腔镜观察孔了。而后续的中上腹的粘连松解，也就迎刃而解了。

患者的腹腔粘连的确复杂，不仅有腹壁粘连广泛，还有肠袢间粘连、系膜间粘连，所幸粘连的界限较清楚，分离过程中，我们不断地更换着操作和观察孔，上下左右转战，如玩多米诺骨牌一样，一经启动就基本顺当。经历了三个多小时，当跨入了愚人节的时刻，手术终于完成。经过术后的短期康复治疗，患者消化道功能已完全恢复，没有任何并发症，期待着新的生活，每天高兴得不知怎样形容。原来一个怎样看都难办的手术，能用新思路克服技术难题，顺利完成，我也很开心。

图1：患者腹部原切口瘢痕和腹腔镜肠粘连松解术的穿刺口

图2：气腹造影CT扫描冠状位显示腹壁粘连的分布

图3 虚拟腹腔镜检显示的中腹部粘连状况

图4：虚拟腹腔镜检从右侧显示中线偏左的腹壁纵向隔墙样粘连

图5 虚拟腹腔镜检从左侧看腹中线偏左侧的腹壁隔墙样粘连

图6 左下腹操作孔和脐部操作孔，天作之合，可完成左下腹及盆腔粘连松解操作。

图7 腹中线偏左侧的腹壁隔墙样粘连

图8：隔墙样粘连的上部延伸到了上腹部，是横结肠和网膜的腹壁粘连

图9 右侧腹壁是肠袢和网膜的大面积粘连

图10 横结肠和小肠间的粘连

图11 小肠和腹壁粘连松解后，仍有系膜间粘连，使肠管迂曲

图12 乙状结肠和小肠系膜间的粘连带

图13 左下腹肠管与侧腹壁形成坚韧的瘢痕粘连