什么是前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5％，国内报道0.24％-1.57％。

【分类】

根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类。

1、完全性前置胎盘（complete placenta previa）又称中央性前置胎盘（central placenta previa），胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2、部分性前置胎盘（partial placental previa）胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

3、边缘性前置胎盘（marginal placental previa）胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。

胎盘前置状态：妊娠中期（28周）B型超声检查发现胎盘前置者。

胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。

前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘。

目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定其分类。

【病因】

目前尚不清楚，高龄初产妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能与下述因素有关。

1、子宫内膜病变或损伤

（1）多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。上述情况可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。

（2）前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。据统计发生前置胎盘的孕妇，85％～95％为经产妇。

2、胎盘异常

（1）双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；

（2）胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；

（3）膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段，均可发生前置胎盘。

3、受精卵滋养层发育迟缓

受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。

【临床表现】

1、症状：

前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

（1）妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈外口扩张，使附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。

（2）前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。

（3）由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。

（4）阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。

①完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

②边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

③部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

2、体征，患者一般情况与出血量有关，大量出血

（1）呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。

（2）产科检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。胎先露高浮（由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆）。易并发胎位异常。

【诊断】

1、病史及临床表现

对既往患者有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，或高龄孕妇、双胎等病史，有上述症状及体征，可对前置胎盘的类型做出初步判断。

2、辅助检查

（1）B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。

（2）B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。

①妊娠中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；

②妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。

③所以许多学者认为，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。

（3）阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。

3、产后检查胎盘和胎膜

（1）对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘；

（2）若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。

【鉴别诊断】

前置胎盘主要应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过B型超声检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。