对“肝功能损害”的理解

最近，我管的床位上有这样一个病人。患儿，男，1岁5月，急性起病;因“发热3天”入院，体温反复，最高体温为40.2℃，有鼻塞、流涕，偶咳嗽;查体：咽充血，双肺呼吸音粗，心腹无异常;门诊查血常规+CRP大致正常;在当地医院用过多种退热药及抗生素(具体不详)治疗。

入院后予喜炎平及维生素输液，口服柴黄颗粒对症;完善相关检查：呼吸道病毒抗原阴性;肺炎支原体衣原体四项正常;肝功能ALT 421 U/L，AST 368U/L。按医疗常规，建议完善相关引起肝脏损伤的病原学检查，完善相关影像学检查，并予护肝治疗。但患儿父母亲均20岁，母亲无业，父亲打散工，并且这是第二次住院，外面卫生所实在不能退热才住的院。

于是和家人充分沟通后，我作出了决定，未再做任何检查及治疗，患儿体温正常36小时后总住院4天予签字出院。出院后1周复查肝功能转氨酶2项，ALT 81 U/L，AST 70U/L。

一、是什么让我做出这个决定，是我的仁心仁术和我对肝功能损害的理解。

我的理解：

1、ALT，谷丙转氨酶，正常参考值为0～40U/L，多为可溶性胞浆ALT;

2、ALT是一种蛋白质，主要存在于肝细胞浆内，细胞内浓度高于血清中100倍以上，只要肝脏轻微受损，就可以使血清转氨酶明显升高;

3、血浆ALT的半衰期为37~57小时;肝细胞的凋亡时间为1年左右，即半衰期为180天左右，与感染、中毒、环境、饮食、劳累、心理因素等相关;

4、肝脏具有极强的再生和恢复的能力，只留五分之一健康肝脏时，肝功能检查可以正常，切除75％的肝脏，约4月后肝脏可自行修复;

5、肝细胞损伤可引起ALT升高;同时血液里由于某种因素致“ALT”这种蛋白质升高的话，ALT同样升高，但与肝脏损伤无关;

6、肝功能检查包括：酶学检查、合成功能检查、分泌排泄功能检查、肝再生功能等。

所以我们碰到肝功能异常时，我们不应该首先想到护肝，而是要想到去除引起肝功能损害的因素。因为肝脏的功能真的很强大，只要去除了病因，肝脏很快就会自我修复的，至于用不用护肝药意义真的不大。

二、结合此病人：

1、我翻看上次3月前住院检查，ALT是正常的，首先我暂时先不考虑先天、遗传、基因、代谢等原因引起，但非100％排除，有些起病年龄不同的。

2、再次寻问用药情况，有用过尼美舒利(瑞芝清)、布洛芬、对乙酰氨基酚等退热，用过希舒美、头孢克肟抗感染，及其他中成药。所以我考虑药物性肝损伤可能性大;

3、患儿发热，为高热，血常规+CRP正常，考虑病毒感染可能性大。可能为引起呼吸道感染的病毒引起肝损害。

4、患儿一般情况良好，查体肝脏不大，除ALT升高，余肝脏功能白蛋白(合成功能)、总胆红素(分泌排泄功能)、AFU(肝再生功能)均正常，单纯ALT升高，说明肝细胞破坏不严重。

所以我首先去除可疑的药物因素，病毒感染多为自限性，该因素也自动去除;去除因素后，体内ALT经5个半衰期(37×5÷24=7.7)，约8天会降至正常;ALT 421 U/L，通过计算约5％肝细胞受损，再计算自我更替5％损伤肝细胞约需半月;肝脏有如此强大的再生和恢复的能力，去除因素后肝功能会很快恢复的。当然，我也和家人签了字的，如ALT无好转需再次住院完善检查。最后证明我的判断是对的，“神医”就是这样练成的。