脊髓型颈椎病的诊断要点有哪些？

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy， CSM）脊髓型颈椎病是颈椎病各类型中最为严重的类型，且多隐性发病，易误诊为其他疾病而延误诊治时机。它是退变的颈椎间盘及椎体后缘的骨质增生等继发病理改变刺激、压迫脊髓而引起脊髓传导功能障碍者。

1、症状和体征：

40～60岁患者多见，发病慢，脊髓型颈椎病约占颈椎病的10％～15％。其临床症状繁多，有感觉或运动方面的障碍；有颈神经或脊髓的病变；可因轻微外伤致急性起病，发病时即有截瘫，经过若干时日，瘫痪虽有好转，最后多遗留有神经机能障碍；大多数没有或仅有轻微的颈、肩疼痛症状，而神经、脊髓机能障碍的表现在发病早期常不易引起人们的重视，随着病情的发展，可逐渐出现明显的脊髓受压症状，甚至四肢瘫痪，一般发病顺序是先下肢表现，再出现上肢表现。因此了解脊髓型颈椎病的早期症状，对于早期诊断和及时治疗本病有积极意义，现对CSM早期症状分类如下：

① 下肢症状：出现一侧或两侧下肢的神经机能障碍，有表现为单纯下肢运动障碍，无力、不稳、发抖、打软腿、易摔倒；有些表现为单纯下肢感觉障碍者，如双足感觉异常，双下肢麻木，亦有表现为感觉、运动障碍同时存在。

② 上肢症状：出现一侧上肢或两上肢的单纯运动障碍，单纯感觉障碍或者同时存在感觉及运动障碍。常见症状有麻木、酸胀、烧灼或发凉、疼痛或无力、持物易脱落、发抖。可发生于一个手指或多个手指，有时仅在五指尖部，有些表现在肩胛、肩部、上臂或前臂；有些同时发生于上肢近端或远端；亦有些沿神经根走行放射。

③ 四肢症状：可表现为单纯感觉障碍如双足小腿及双手尺侧麻木，有的短期四肢陆续出现感觉、运动障碍者，如低头长时间工作后次日即出现左手环、小指麻木，继而出现右手环、小指麻木，接着表现为双下肢麻木无力，抬腿困难、步态不稳、易摔跤。

④ 骶神经症状：表现为排尿、排便障碍，如肛周或会阴部感觉异常，出现尿频、尿急、尿不尽感或尿等待，大便秘结。

一旦出现上述早期症状，应想到本病的可能性，患者症状时好时坏，呈波浪式进行性加重，如表现为：下肢各组肌肉发紧，抬步慢，不能快走，更不能跑步；双脚出现踩棉花样感觉；颈发僵，颈后伸时易引起四肢麻木，接着出现一侧上肢或双上肢麻木、疼痛，手无力，持小物件易脱落，不能扣衣扣；重者写字困难，甚至不能持筷或匙进餐；部分患者出现尿潴留；有些同时表现为胸、腹等处发紧即“束带感”。这些典型症状对于提示CSM早期诊断具有重要意义。同时注意体征检查：至少查出一个以上腱反射亢进，一个以上病理反射，尤以Hoffmann或Rossolimo必有一个存在，髌阵挛或踝阵挛有一个出现，则很有诊断价值。临床症状在CSM的早期诊断中具有非常重要的作用，如果早期症状出现后能够意识到CSM的可能性，经过详细的物理检查及影像学检查，就可缩短治疗时间，明显提高治愈率，减少病残率。

2、影像学检查：

2.1　X线片：正侧位片上颈椎变直或向后成角，多发性颈椎间隙变窄；骨质增生，尤以后骨刺更为多见；钩椎关节骨刺形成。斜位片上可见椎间孔缩小、小关节重叠或有项韧带骨化。国人正常颈椎管矢状径在16～17mm之间，若小于13mm则认为存在椎管狭窄，若小于10mm常有脊髓功能障碍；颈椎侧位片椎管中矢径/椎体中矢径75％，认为存在有发育性颈椎管狭窄；从颈椎过屈过伸侧位片，可分析颈椎不稳定节段，颈椎不稳可从以下方面进行判断：即椎体后缘连线与滑移椎体下缘的连线相交一点至同一椎体后缘之距离≥2mm或椎体间成角11°及椎体滑移2～3mm为不稳定。目前认为颈椎不稳定是一个值得重视的问题，是脊髓型颈椎病发病机制中重要因素之一。颈椎伸屈活动时，脊髓在椎体后缘反复摩擦，尤其对存在发育性颈椎管狭窄及退变性后骨赘等形成时，引起脊髓微小创伤致脊髓病理损害。

2.2　CT扫描：对椎体后缘骨刺、椎管大小、后纵韧带骨化情况、黄韧带钙化、椎间盘突出都可表现出来。

2.3　核磁共振（MRI）：分辨能力更高，可见椎间盘退变及信号改变，尤其可分辨多节段退变椎间盘突出椎管情况，可见硬膜囊、脊髓有无受压及压迫情况及有无脊髓背腹受压及压迫情况，脊髓是否变细（萎缩）、变性，是否有空洞肿瘤等情况，MRI现已逐步替代脊髓造影检查。

2.4　腰椎穿刺（奎氏试验）：有完全梗阻或部分梗阻者，表示脊髓受压，但不能定出压迫原因和部位，有梗阻者，脑脊液蛋白往往高于正常（40mg％），若蛋白高于200g/L（200mg％），则应考虑脊髓肿瘤。对于早期上肢、下肢或四肢感觉、运动变化，在除外颅神经损害的基础上，应重视脊髓型颈椎病的发生，如能仔细询问病史，认真查体，详细阅读分析颈椎X线片则不难作出诊断，对于典型肢体感觉运动功能障碍及/或骶神经损害表现，锥体束损害明显者，可进一步进行CT或MRI检查，可帮助明确诊断及指导选择手术等治疗方案。

3、脊髓型颈椎病的诊断要点：

① 临床上出现颈脊髓损害的表现，颈无不适但手动作笨拙，细小动作失灵，胸部有束带感，步态不稳，易跌倒；② 肢体肌张力增高，逐渐出现四肢痉挛瘫痪、腱反射亢进，Hoffmanns征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛；③ 躯干及下肢麻木或出现感觉障碍平面，减弱区呈片状或条状；④ 颈椎X线侧位片或CT片显示椎体后缘骨质增生，椎管狭窄；⑤ MRI示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈串珠状。