动脉瘤的诊治进展

【摘要】 目的：探讨周围动脉瘤的外科手术和腔内治疗策略选择。方法：回顾性分析1998年7月至2007年12月收治并手术的35例周围动脉瘤病例。其中N动脉瘤11例，股动脉瘤15例，颈动脉瘤4例，锁骨下动脉瘤5例，分别采用外科开刀手术或腔内修复术。结果：外科开刀手术24例，重建动脉23例，血管移植物应用人工血管15例，自体大隐静脉8例；行腔内治疗11例，其中应用支架血管10例。外科重建血管移植物5年累积通畅率为68％，支架血管5年累积通畅率52％，2例随访期间死于心脑血管疾病。结论：对于多数周围动脉瘤，外科开刀手术可以取得满意的临床效果。但对位置深在或外科解剖困难的动脉瘤，腔内治疗技术可以作为外科开刀手术的重要补充，以减少手术创伤和并发症发生率。

【关键词】 动脉瘤；手术治疗；支架

Treatment strategies of peripheral arterial aneurysms

JIA Xin，GUO Wei，LIU Xiao-ping，YIN Tai，XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng，ZHANG Guo-hua，LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author: GUO Wei Email:pla301dml@vip.sina.com

【Abstract】 Objective: To investigate the treatment strategies of peripheral arterial aneurysms. Methods: 35 cases were reviewed from July 1998 to December 2007, 11 cases were popliteal artery aneurysms, 15 cases were femoral artery aneurysms, 4 cases were extracranial carotid aneurysms and 5 cases were subclavian artery aneurysms. All cases had either surgical procedures or endovascular procedures. Results: Surgical procedures were performed on 24 cases, 15 revascularized by prosthetic grafts and 8 by great saphenous vein grafts. And endovascualr procedures were performed on 11 cases. The accumulative five year patency were 68％ and 52％ for surgical grafts and stentgrafts respectively. Conclusion: Surgical procedure is suitable for most peripheral arterial aneurysms and endovascular repair has its own advantage for those complicated cases with difficult anatomy.

【Key words】 aneurysm； surgical procedure； stents

周围动脉瘤是指发生于四肢动脉的动脉瘤，包括颈动脉、双侧上肢和下肢动脉等。同胸腹主动脉相比，外周动脉的真性动脉瘤发病率要低得多，因而相关诊治经验的文献并不多见[1-6]。本文回顾性分析了1998年7月至2007年12月我中心收治并实施手术的35例周围动脉瘤患者，希望可以为这类疾病的诊治提供一点借鉴。

1、资料和方法

1.1 一般资料

本组共计35例，男性28例，女性7例，平均年龄56.3±13.5（25～81）岁。按发病部位分类，N动脉瘤11例，其中3例为双侧，股动脉瘤15例，其中2例为双侧，颈动脉瘤4例，锁骨下动脉瘤5例。伴发疾病包括：高血压20例，冠心病14例，陈旧性心肌梗塞5例，脑梗塞6例，慢性阻塞性肺疾病6例，白塞病3例，马凡综合症2例，结节性多动脉炎1例，合并腹主动脉瘤7例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估：

所有病例均通过影像学（血管超声、CTA或MRA）明确诊断，评估动脉瘤病变累及范围和流入道流出道血管情况，以指导手术方案的选择；对于颈动脉瘤及锁骨下动脉瘤患者，术前行颈动脉或椎动脉选择性造影，评估全脑灌注情况，并行Matas试验，了解Willis环交通。

1.2.2 手术方案制定

N动脉瘤11例，全部采用外科开刀手术。患者平卧位，分别行膝上下内侧纵行切口，然后于N动脉瘤两端结扎，外科旁路重建N动脉。8例移植物应用自体同侧大隐静脉，3例采用直径6mm PTFE（GORETEX）人工血管。近端吻合口在N动脉瘤近端，4例远端吻合于瘤体远端N动脉，7例吻合于胫腓干动脉。

股动脉瘤15例，8例行外科开刀手术，术式为动脉瘤切除，人工血管重建股动脉。体位为平卧位，行腹股沟直切口，游离股总及股浅、股深动脉。移植物应用8mm PTFE（GORETEX）人工血管，5例动脉瘤累及股深动脉，同期行股深动脉重建术。7例行腔内治疗，其中3例瘤体位于股深动脉，4例位于股浅动脉。根据病变累及血管直径不同，分别应用WALLGRAFT TM（BOSTON SCIENTIFIC）支架血管或JOMED TM（ABBOTT）支架血管。前者直径为6mm到8mm，长度3cm到5cm之间；后者直径3mm到4mm，长度2cm。

颈动脉瘤4例，2例行外科开刀手术，1例为切除瘤体后行颈内动脉重建，移植物应用倒转的自体大隐静脉；另1例由于瘤体位置高达颅底，难以重建颈内动脉，因此切除瘤体后直接结扎远端颈内动脉，未行重建。另外2例行腔内治疗，1例应用WALLGRAFT TM（BOSTON SCIENTIFIC）支架血管，支架血管直径8mm，长度5cm。另外1例造影评估脑循环代偿良好，直接应用弹簧圈行患侧颈内动脉栓塞封闭瘤体。

锁骨下动脉瘤5例，3例行外科开刀手术。1例为无名干动脉瘤，采用正中开胸，应用分叉人工血管（16X8，GORETEX）行右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉重建，动脉瘤两端结扎旷置；另外2例瘤体位于锁骨下动脉远端和近端腋动脉，采用锁骨上下方平行切口，分别行锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤切除，然后用人工血管重建动脉。2例近端锁骨下动脉瘤采用腔内修复术，均应用WALLGRAFT TM（BOSTON SCIENTIFIC）支架血管，直径分别为8mm和10mm，长度5cm。

1.2.3随访：

术后6个月、12个月和以后每年进行随访，随访手段为血管超声、CTA和MRA，观察动脉瘤体变化、同时了解是否出现各系统合并症或并发症，有无肢体缺血发生。记录血管移植物通畅性，支架血管通畅性、形态及内漏情况，应用Kaptan-Meier生存曲线分析来估算各种移植物通畅率。

2、结果

2.1 围手术期结果：

本组35例患者，外科开刀手术24例，手术重建动脉23例，1例颈动脉瘤切除后未重建；血管移植物选择人工血管15例，自体大隐静脉8例；行腔内治疗11例，其中应用支架血管10例（WALLGRAFT 7例，JOMED3例），1例颈动脉瘤直接行动脉瘤栓塞。外科手术移植物一期通畅，术后7天内分别有1例急性心梗和1例脑卒中发生，无围手术期死亡；腔内治疗病例所有支架血管均成功释放，定位准确，无I型内漏发生，无围手术期死亡及严重并发症发生。

2.2 随访结果：

本组病例有31例进行术后随访，4例失访，随访率87％，随访时间7个月～6年，平均41个月。全组无瘤体破裂相关性死亡病例发生，腔内修复病例术后瘤体血栓形成或停止增长，无支架移位和晚期I型内漏发生。外科重建血管移植物5年累积通畅率为68％，支架血管5年累积通畅率52％。1例N动脉瘤患者术后7月突发大面积脑梗塞并遗留偏瘫，1例锁骨下动脉瘤患者术后14月突发脑出血死亡，1例股动脉瘤患者术后32月发生急性心肌梗塞导致死亡。

3、讨论

周围动脉瘤是少见疾病，国内外缺乏文献报道。对于多数周围动脉瘤，外科开刀手术可以取得满意的中远期临床效果。但对位置深在或外科解剖困难的动脉瘤，手术创伤较大，由于患者多为高龄，手术并发症较高[1-7]。近年来，腔内治疗技术的出现成为外科开刀手术的重要补充，可以减少手术创伤和并发症发生率，扩大了手术适应症[8]。

3.1 下肢动脉瘤治疗策略选择：

N动脉瘤位置表浅，外科操作相对简便且创伤较小。本组11例全部采用外科旁路手术，术式为瘤体两端结扎，N动脉重建。8例采用自体大隐静脉旁路，3例因自体静脉不可用而应用人工血管，1例术后3天发生急性脑梗塞，遗留偏瘫。自体大隐静脉和人工血管移植物各有2例在5年内闭塞，通畅率分别为72％（5/7，1例失访）和33％（1/3）。因此，自体大隐静脉移植物明显优于人工血管。由于N动脉瘤病变多跨越膝关节，目前的支架血管质地偏硬，因此目前腔内治疗在该部位不宜适用[8]。

股动脉瘤大部分发生于股总动脉，常累及股浅、股深动脉分叉处，该部位同样比较容易暴露，适于外科手术，如果病变累及股深动脉，则需要重建股深动脉。本组8例股动脉瘤行外科开刀手术，均采用人工血管重建动脉，1例于术后发生急性心梗，药物治疗后好转。术后随访血管移植物五年通畅率为72％（5/7，1例失访）。7例为股浅及股深动脉的动脉瘤，解剖部位相对深在，且4例合并血管炎症，导致外科手术难度增加，因此采用腔内治疗，以减少手术创伤及可能并发症。根据血管直径不同，分别应用WALLGRAFT TM（BOSTON SCIENTIFIC）或JOMED TM（ABBOTT）支架血管。腔内治疗患者无围手术期严重并发症，但术后五年随访通畅率为57％（4/7），劣于开刀手术病例，提示目前支架血管还需要进一步改进和完善。

3.2 头臂动脉瘤治疗策略选择：

颈动脉瘤大部分位于颈动脉分叉附近，该部位解剖较表浅，适于外科开刀手术。但如果瘤体位置过高靠近颅底或过低进入胸腔都会增加手术难度，此时腔内治疗可以充分发挥微创的优势。本组2例开刀手术，其中1例瘤体位置高达颅底，因暴露困难，故锯除部分下颌骨以便操作，由于远端颈内动脉难以重建，只能直接结扎。腔内治疗2例，1例为颈总动脉近端动脉瘤，如采用外科手术，需要开胸暴露，应用支架血管腔内修复则大大减少了手术创伤；另1例瘤体位置高达颅底，难以暴露，充分评估对侧脑循环代偿良好，应用弹簧圈栓塞瘤体两端颈动脉，避免了切除瘤体可能带来的副损伤。

锁骨下动脉瘤位置相对深在，尤其近段锁骨下动脉位于胸骨后方，如采用外科手术大多需要开胸以便暴露，此时腔内治疗可以发挥其微创优势。本组3例行外科手术，1例开胸重建动脉，2例位于远端锁骨下动脉及近端腋动脉，直接切除瘤体后重建动脉。2例行腔内修复术，1例动脉瘤位于椎动脉以远右侧锁骨下动脉，应用WALLGRAFT TM（BOSTON SCIENTIFIC）支架血管行腔内修复，保留椎动脉；另外1例瘤体位于右侧锁骨下动脉近端，远端椎动脉已闭塞，近端无足够锚定区，应用WALLGRAFT TM（BOSTON SCIENTIFIC）支架血管自无名干释放，远端到达右侧颈总动脉，一并隔绝右侧锁骨下动脉及动脉瘤。开刀手术和腔内治疗血管移植物五年通畅率分别为67％（2/3）和50％（1/2，1例失访）。