髋关节常见疾病的诊断和治疗选择

髋关节它是一种杵臼关节，髋臼像个碗，股骨头像一个杵。它是全身活动范围最大的关节之一，当然最大的关节是肩关节，但是髋关节的活动范围也是很大的。

那么髋关节的活动范围的总活动度可以达到240度到300度，他的屈伸度数大约有120度到140度，收展大约有60度到80度，那么内外旋有60度到90度，这个是他的正常的活动度。

日常的活动所需的范围，比如平路行走，我们需要50度到60度就够了，那么穿鞋袜大约需要160度到180度的范围。

髋关节的手术的应力到底是多大呢?正常行走是体重的2.7到4.3倍的应力，那么上台阶大约达到3.4到5.5倍，那么下台阶是3.9到5.1倍。

髋关节最常见的疾病分类，其实可以分为三类。一个是股骨头缺血坏死，当然这是早期的，晚期他最后发展到髋关节的骨关节炎。另外在我们国家也比较常见的是髋关节炎性关节炎，包括类风湿性关节炎，包括强直性脊柱炎，尤其是强直性脊柱炎引起髋关节这个疾病非常常见的。最常见的当然是髋关节骨关节炎，因为所有的关节除了炎性关节炎造成关节强直以外，其他任何原因造成髋关节晚期的改变都可以归类为髋关节的骨关节炎。

股骨头坏死最常见的当然是外伤性的，比如说股骨颈骨折，那么股骨颈骨折不管你怎么样的治疗，那么大约1/3的病人最终还是股骨头坏死。另外非外伤性的坏死在我们国家主要是酗酒，或者使用激素类的药物，大概占总非外伤性股骨头坏死的大约80％以上。剩下比较少见的病比如说高尿酸血症或者是糖尿病，肥胖都可以造成，甚至怀孕也可以造成。如果我们找出他的股骨头坏死原因我们称之为原发性坏死。

那么股骨头缺血坏死的分期常用的有两个分期，一个是普通的比较粗的分期我们叫Ficat分期，他分为0期、1期、2期、3期、4期。0期就是有致病因素，比如说这个病人吃过激素或者长期酗酒，但是临床上没有症状，各种检查正常，有的人在这种情况下做了一些这个髓腔的减压和随心动减压，他发现有一些股骨头坏死征象，但是这个有点就是有点牵强，但是我们常见的是分了1、2、3、4期。那么1期呢病人有症状，但是X线片正常，核磁、同位素、CT检查可能出现异常。那么2期呢主要是X线片会出现骨小梁的变化，但是股骨头没有塌陷。那么3期会出现股骨头的塌陷，但是骨关节炎不太厉害，形态还基本正常。那么4期股骨头塌陷非常明显，那么骨关节炎明显。

比较跟我们的科研有关或者更准确一些的分型我们用国际骨循环学会的分型，也叫ARCO分期。也分01234期，根据临床所见检查方法以及部位病变大小，更细致一些。他这个临床分期基本上跟Ficat分期相似。

但是这个ARCO分期的亚型强调比较多。比如包括受累面积，他轻度分为小于15，中度15％到30％，重度大于30％。那么半月征的长度以及关节面塌陷的范围深度都可以，这是他分期的特点。大家要特别注意，这种分期是基于矢状位的分期，所以咱们如果你要做股骨头坏死的科研，要确定他术前，手术前坏死的严重程度，请大家做核磁的时候一定要做矢状面。

那么坏死的诊断要特别注意，因为我们国家目前总是把股骨头诊断范化，就是说不是骨坏死也诊断为骨坏死。如果核磁表现是一个均匀性的骨髓信号的改变，而不是真正骨坏死那样区域性的、局灶性的改变，是髋关节水肿综合征，或者也叫髋关节一过性骨质疏松症。

股骨头坏死的非手术治疗主要是病人的教育，其实他的预后主要是跟坏死面积有关，坏死面积很大你怎么治，有时候也难拿到这个最佳的达到最佳的效果。坏死范围小，你就不用治。因此，病人教育很重要。同时免负重，比如说骑自行车、游泳等等。药物主要是包括止痛药和中药，中药有一定的舒经活血作用，但是千万千万别指望中药能够治愈股骨头坏死，因为是不可能的，只能改善。那么也可以通过理疗来改善股骨头坏死症状。

股骨头坏死我们目前的误区是什么呀?首先有人认为股骨头坏死随着病情进展而扩大面积，比如说我发现的时候面积是这样，可能是不是三个月以后面积会扩大三分之一或者是扩大一倍呢?其实实际上这个股骨头坏死的面积是不随病情发展而扩大，它主要是跟一开始坏死的面积多大，比如早期的，刚才我谈到早期坏死面积很大，他身体的持重作用，对这个体重的这个支持作用丧失了，那么他很快就坏掉了。但是如果坏死面积小，他不影响身体的持重，他就不会造成任何功能障碍，可能自己慢慢就愈合了。因此，他坏死面积是不随病情进展而扩大的。第二个股骨头囊性改变是股骨头坏死的标志是错误的，因为股骨头囊性改变是任何髋关节疾病都可以出现的，不是股骨头坏死的唯一的特征性改变。

那么我们股骨头坏死因为这些病人大部分都是年轻的病人，因此我们还希望早期，尽早能够干预，那么达到一定的保髋治疗作用。然后尽量推迟股骨头塌陷和人工关节置换的时间。其实这种全世界加上我们国家很多医生都做了大量的努力，那么归结起来早期主要通过钻孔减压或者是钻孔减压加植骨手术或者是异体骨打压植骨手术等等，这些是很多都是相似的，或者是变异的方法是比较多的。那么中期有的考虑比如出现塌陷了，那么比如像日本人他做截骨术。晚期我们做人工关节置换术，包括极个别的病人我们可以考虑关节融合术和头颈切除术。

股骨头坏死的钻孔减压术。其实钻孔减压术对髋关节股骨头里的骨内压的减低，缓解骨内压的增加会起到很好的作用。也就是说他止疼效果比较好，早期的止疼效果好。但是如果病人不是特别疼痛，那么一般他没有什么太多的效果，因为他没有支撑作用。

我们有的医生尝试用异体或者是带血管的自体的腓骨移植，但是也确实是他这个股骨头这个支撑面积太小，有时候也达不到治疗的作用，也达不到阻止髋关节塌陷的作用。

中期截骨术是日本人最早发明的，但是这种手术难度很大，而且其他人复制这种手术的效果也总达不到日本的效果，而且因为这个手术效果不确定性，因此在全世界并没有展开。

还有一种方法是我们目前采用的方法，就是深低温冷冻异体骨打压植骨，他的手术步骤是先通过磨钻把坏死部位的骨头彻底清除，把正常骨床显露清楚以后，用异体骨打入这个股骨头内部，起到支撑的作用。