个体化治疗复杂性肛瘘的手术操作技巧

肛瘘的手术方法很多，但基本处理原则是一样的，其关键在于：

1、正确寻找并处理好内口；

2、创面引流要通畅；

3、应尽量保留肛管直肠环。

这三点说起来容易，但要真正贯彻落实好可不简单。首先复杂性（或加高位）肛瘘的内口有时就难以作出正确的判断，因为肛门直肠周围本来就存在很多间隙，有的正是因为原发内口闭合（或暂时闭合）才导致感染蔓延形成复杂性（或加高位）肛瘘的，有的又同时存在多个内口，一旦遗漏内口或者内口判断错误都将导致复发，由于内口的闭合、瘘管的弯曲分叉和管腔的深而大，术前造影，磁共振、超声内镜检查，注射美兰、双氧水等等手段往往在复杂性肛瘘内口的判断和瘘管的走行上难以取得实际有价值的东西。创面引流通畅和应尽量保留肛管直肠环对高位肛瘘来说又是一对矛盾体，有时要面临鱼与熊掌不可兼得一样的艰难选择。

对于不能通过术前术中检查（包括探针探查、注射美兰、双氧水等手段），判断内口位置和瘘管具体走向的复杂性肛瘘患者，我一般也不会去进行术前造影，磁共振和超声内镜等检查，因为这些检查就我做的少量病例看对于判断内口位置和瘘管的走向并无太多的实际操作意义，同时我一贯认为（这也是部队老革命老前辈们一贯教导的）作为一个好医生不但要能治好病而且又要能尽量少花钱。

对于复杂性肛瘘，我认为使用探针顺藤摸瓜边切边探的这一最原始方法仍然还是最有效的方法。如果是从外口探入后就能直接找到内口并穿出的直瘘，探针的作用就无须质疑了；如果是从外口探入后不能直接找到内口的（或管腔太大太深，或瘘管弯曲），本人会先把外口切开适当扩创，将腐坏组织搔爬干净，充分显露瘘管再进一步探查，然后视具体实际情况进一步手术。

现就临床上遇到的几种情况结合具体病例汇报如下：

1、低位复杂性肛瘘不论内口有多少个都可以一次性将所有内口切开，外口间相通瘘道视具体情况采取切开、旷置、挂浮线、切开缝合等等方法.

2、内口在齿线而瘘道穿行到肛管直肠环上方的高位肛瘘尽量行低位切开高位引流术。操作时将肛管直肠环下方的瘘管完全敞开并适当扩创，成外大内小创面以利引流通畅，使瘘管从底部长起；如果因瘘管小，外扩创无法达到引流通畅的目的，或者患者肛管较长，考虑扩创切开括约肌时出血会比较多时考虑挂线治疗，挂线时尽量少挂、不挂肛管直肠环组织。

3、未发现内口，瘘管小而深达肠壁外侧的高位肛瘘，外扩创无法达到引流通畅的目的，宜低位切开肠壁薄弱处穿出行高位挂线。

4、发生在肛门前壁会阴部的肛瘘多表浅，虽然内口一般在外口相对应的肛隐窝，但由于前壁间隙小往往会封闭，需要顺藤摸瓜逐渐切开探查才能找到内口，手术将内外口及瘘管切开，适当扩创使引流通畅即可。

5、后马蹄形肛瘘的内口往往在后正中或稍偏左偏右的肛隐窝位置，为保证引流通畅，往往需要把肛管后壁切开，手术时需要经常以手指进行探查，使打开的创面暴露充分无阻力感，不留死腔。

通过以上既个体化又充分遵循原则的手术操作，可以有效减轻术后疼痛，化繁为简，缩短疗程，最重要的是可以最大化的保护肛门功能，避免肛门变形，同时提高手术成功率。