缺血性脑血管病的外科治疗：颈动脉内膜切除术

脑血管病是当今人类三大死亡原因之一。全国每年新发病例约180 万，死亡约110万，发病后存活者中约3/4不同程度地丧失劳动力。在脑卒中病人中，75％～90％为缺血性卒中。因此，加强缺血性脑血管病的临床和实验研究，提高诊治水平，非常重要。

目前，缺血性脑血管病的治疗大致分为三类：药物治疗、外科治疗和血管内治疗。早在五十年代初，美国的Spence(1951)即首先开展了颈动脉内膜切除术。

近半个世纪以来，动脉内膜切除经受了时间的考验, 已成为当今缺血性脑血管病的主要治疗手段之一。

颈动脉内膜切除的对象是颈动脉粥样硬化病人。这类病人常出现暂时性缺血发作(TIA)，包括暂时性单眼盲(TMB)和暂时性半球性发作(THA)。在发作间隙期，除颈部听诊可能闻及杂音，眼底检查可能发现视网膜动脉栓塞外，其它多无异常。颈动脉多普勒超声(TCD)可证实粥样硬化斑块的存在，判断狭窄程度。

磁共振血管成象(MRA)同样可以显示颈动脉狭窄的部位和程度。二者的优点是无创伤性，可广泛用于高危病人的筛查。缺点是一些解剖变异如动脉成襻或纽结，可使多普勒超声出现假阳性;无论是TCD抑或MRA，都可能过高估计狭窄程度。

因此，凡TCD和/或MRA提示颈动脉完全闭塞的病例，应作数字减影脑血管造影(DSA)，它能确切地显示狭窄的部位、范围和程度及可能存在的其它病理改变(如颅内动脉狭窄或动脉瘤)。

颈动脉内膜切除的手术指征取决于病人的临床表现和病变的特征。

对TIA病人而言，符合以下表现的：

1、多次发作，证实有相应的颈动脉狭窄;

2、虽为单次发作，但颈动脉狭窄70％;

3、颈动脉有溃疡性或软性病变(主要成分为脂质、细胞碎片和出血);

4、抗血小板治疗不能防止TIA复发。均应考虑手术。

TIA发作频繁，先前存在的颈部杂音突然消失，颈动脉高度严重狭窄(90％)或有血栓形成者，则应尽早甚至急诊手术。

TIA无疑是颈动脉内膜切除的最佳适应证。大量资料表明，首次发作TIA后，若不经正规治疗，在此后的3～4年内将有20％～45％发展成完全卒中，而颈动脉内膜切除可使该发生率降至3％～4％。除TIA以外，已经发生卒中的病人，如果检查证实有颈动脉狭窄，也应考虑手术。

因为研究表明，颈动脉系统缺血性卒中病人在首次发病后2年内，60％复发;50％的病人最终死于一次或多次这种复发。颅外颈动脉病变所致的缺血性卒中，每年复发率为5％～20％，5年达到50％。如果首次卒中后采用颈动脉内膜切除治疗。则可使年复发率降至2％。当然，对脑卒中病人，动脉内膜切除的目的不是改善已有的功能障碍，而是防止再次卒中。

颈动脉内膜切除历经数十年，方法日臻完善。但对术中分流，意见仍不一致，既有常规应用者，亦有从不采用者。多数学者则认为应根据病人的具体情况及术中监测结果而定：对侧颈动脉严重狭窄或闭塞，或患侧颈动脉在椎基底循环中有重要作用，阻断颈动脉后EEG或TCD改变显著者，应作分流;其他病人不宜分流。

进入九十年代后，虽然对颈动脉内膜切除的某些方面还有争议，手术本身也有一定并发症，但对其防止缺血性脑卒中的效果，世人已公认。这种术式在发达国家早已盛行。近年来，尽管出现了血管内成形(包括支架植入)等新技术，但因为只能达到扩张动脉的目的，而无法消除栓子的来源，因此颈动脉内膜切除的地位并未受到动摇。

我国的颈动脉内膜切除开展得较晚，椎动脉内膜切除尚未起步，与发达国家相差甚远。究其原因，盖出自人们的传统观念：东方人缺血性脑血管病的病变主要位于颅内。事实上，国内大多数缺血性脑血管病人(尤其是TIA)并未经过系统性甚至是起码的检查。

一旦发病，最多作个CT扫描除外脑出血，便诊断为“脑血栓形成”而给予扩血管、溶栓治疗。至于究竟是否血栓形成，病变的部位究竟在颅内抑或颅外，很少有人深入研究过。

在这种基础上形成的观念缺少依据。近年来，我国神经内外科界的一些前辈和有识之士纷纷撰文呼吁积极开展缺血性脑血管病的外科治疗，并将之列入国家“九五”重点攻关课题。

相信在神经内外科和介入神经放射科工作人员的密切合作下，我国缺血性脑血管病的诊治必将有一个新的飞跃。