上气道手术宜作为阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗吗？

一、临床问题

高收入国家轻度成人睡眠呼吸暂停发病率估计为20％，中重度估计为6～7％。该病与多种疾病的发生、机动车车祸、以及健康相关生活质量下降密切相关。临床指南对出现症状的中重度睡眠呼吸暂停推荐以持续气道正压（CPAP）及控制体重和饮酒作为一线治疗。也可以进行上气道手术（如悬雍垂C腭C咽成形术），但上午证据支持此种使用手术。在澳大利亚和别的地方（如Nordic国家）广泛使用手术方法治疗睡眠呼吸暂停，且有逐渐增加的趋势。我们认为上气道手术不宜作为成人阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗方法。

二、改变的证据

一系列手术过程不是持续就是分步进行多种操作。最近一项多中心回顾性统计发现基本手术步骤多种多样，纳入研究的人群（n = 94）共进行了41种不同的综合手术。2005年Cochrane系统评价了7项随机对照研究，手术的结果并不一致，只有3项研究（总例数为225）显示多导睡眠描记明显改善，只有4项研究（总例数为138）提示生活质量得到提高。这2项指标的临床意义都是有限的，该综述的结论是手术不减轻症状（除外2项研究），也未显示出明确的总体益处。尽管术后可以短暂改善生活质量，但持续时间很少超过12～24个月。

最近对48项研究的系统评价（4项随机对照研究，17项设计不同的前瞻性研究，23项回顾性研究，4项设计不明确）发现21346例患者中超过62％进行手术的患者出现持久的副作用，如持续性咽干、球麻痹、吞咽困难（包括自发性鼻腔反流）、变音、以及味觉和嗅觉障碍。多达22％的患者后悔接受了手术。

另一项meta分析评估了18项手术研究（n = 385，分4个层次17个水平，1项随机对照研究）。根据术后呼吸暂停/呼吸功能不全指数≤5（CPAP校正后达到临床意义的标准）的患者人数来评估手术是成功的，但该评估方法有局限性。I期手术包括悬雍垂C腭C咽成形术成功率只有13％（14项研究，n = 347），II手术包括截骨术成功率43％（4项研究，n = 38）。

三、改变的障碍

保守治疗控制体重被推荐用作为一种辅助治疗，因为这是针对阻塞性睡眠呼吸暂停主要的危险因子（基于2项随机研究，n = 91，2项非随机对照研究，n = 41）。然而，降低体重和调整其他生活方式难以成功实施。CPAP也依赖于患者的耐受性和依从性，而CPAP对于轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停的好处似乎并不确定，使手术“治疗”看起来更具吸引力。此外，这些手术在澳大利亚主要在私人诊所完成，这些诊所的鼓励机制与公共医疗体系有所不同。由于手术没有得到明确的利益，并且现有的证据显示其还可能存在潜在的害处，因此，相关的指南通常推荐CPAP作为阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗。如果CPAP治疗失败，可以考虑将下颌骨往前拉（保守治疗）作为二线治疗（16项随机对照研究，n ＝ 745）。

四、实践中外面如何改变？

CPAP依然被推荐为成人阻塞性睡眠呼吸暂停的一线治疗方法。作为保守治疗的控制体重（主要的一种危险因子）被推荐为辅助治疗手段。如果CPAP治疗失败，可以考虑将下颌骨往前拉（保守治疗）作为二线治疗。手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停应该在临床在对照研究中进行。此时应该将手术效果不确定、手术相关疼痛、潜在的副作用、并且可能会复发等情况告知患者。