宫腔病变范围较广，包括良性病变、恶性病变及子宫发育异常，常导致异常子宫出血、不孕不育、腹痛等症状，对女性生活质量造成很大影响。常见良性病变包括子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜增生及子宫腺肌病等；恶性病变包括子宫内膜癌、子宫内膜间质肉瘤、肌瘤或息肉恶变等；子宫发育异常主要有双角、中隔、残角、单角及T型子宫等。在上世纪80年代以前，许多宫腔病变不能明确诊断或无法处理或开腹剖开子宫手术，给患者带来较大的创伤。近30年随着宫腔镜在临床的逐渐应用和推广，使许多宫腔病变得到了很好的治疗，其微创、安全、高效，替代了许多传统的手术方式，如何较好地把握各种宫腔病变的宫腔镜治疗适应证，是医师面临的首要问题。
1、宫腔良性病变
1.1、子宫肌瘤：子宫肌瘤是生殖器最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女，经量增多及贫血是其临床常见症状。肌壁间肌瘤占60％~70％，黏膜下肌瘤占10％~15％。适合宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）的主要为黏膜下肌瘤及部分肌壁间肌瘤。临床常规把黏膜下肌瘤分为3种类型：0型为带蒂肌瘤；Ⅰ型为肌瘤内突宫腔＞50％；Ⅱ型为肌瘤内突宫腔＜50％。
（1）适合宫腔镜切除的黏膜下肌瘤：0型肌瘤大小不限；Ⅰ、Ⅱ型肌瘤一般小于5 cm，且距离子宫浆膜层大于5 mm；有不孕不育史者，无症状的黏膜下小肌瘤也需切除。
（2）适合宫腔镜切除的壁间内突肌瘤：需结合肌瘤的大小（一般小于5 cm）、内突宫腔的程度、有无临床症状及术者的操作水平而定。距离子宫浆膜层小于5 mm的较大肌瘤，建议行腹腔镜剔除术；宫腔镜一次手术无法切净的肌瘤，可行二次手术；内突较少，而患者要求通过宫腔镜治疗的肌瘤，可先行开窗术（切除肌瘤近宫腔面的假包膜），1个月后再行二次手术。
（3）多发性黏膜下肌瘤：年轻、有生育要求需保留子宫者，行宫腔镜切除肌瘤时应注意尽量多保留正常子宫内膜组织。对于肌瘤化子宫的患者，往往黏膜下肌瘤可多达20~30个，不强求一次手术全部切除，把较大和内突明显的肌瘤切除即可，术后给予GnRH-a治疗2~3个疗程后复查宫腔镜，若仍有黏膜下肌瘤再行二次手术。建议术后尽快辅助生殖。
1.2、子宫内膜息肉：子宫内膜息肉分为功能性息肉、非功能性息肉及腺肌瘤性息肉3种，常见于30~60岁女性，国内报道发病率为5.7％，息肉可导致异常子宫出血或不孕。息肉的发病机理目前未完全明了，无法药物治疗和预防，手术治疗是合理的选择，既往刮宫术或钳夹术不能获得满意的效果，宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）是治疗子宫内膜息肉的金标准。子宫内膜息肉恶变率很低，但临床上有时见息肉腺体的非典型增生，如子宫非典型腺肌瘤性息肉，可发展为子宫内膜腺癌。对于非典型性腺肌瘤性息肉患者，年轻或有生育要求的，只要息肉切除完全，可保留子宫，严密随访，必要时辅以高效孕酮治疗。无生育要求或年龄较大、不能密切随诊者，可考虑行子宫切除术。
1.3、子宫内膜增生：子宫内膜增生多因雌激素长期持续刺激所致，分为单纯型增生、复杂型增生及非典型增生3种，可发生于青春期至绝经后期，发病率高，多导致异常子宫出血。非典型增生为癌前病变，有发展为子宫内膜癌的可能。依据患者的年龄、生育要求及病变的严重程度来选择治疗方案。单纯型和复杂型增生首选激素类药物治疗，有药物使用禁忌证或药物治疗无效、无生育要求、要求保留子宫或不能承受子宫切除术者可行TCRE，疗效达88％～95％，微创、安全、有效，且不影响卵巢功能。子宫内膜非典型增生患者，年轻、无生育要求或不能承受子宫切除术者可行TCRE；年轻有生育要求者可行子宫内膜部分切除术（仅切除子宫内膜功能层），术后辅助高效孕酮或GnRH-a治疗；年龄较大、无生育要求者行子宫切除术。
1.4、宫腔粘连：宫腔粘连主要因子宫内膜基底层破坏而导致的子宫肌壁的相互粘连，可引起月经减少、闭经、腹痛及不孕不育。宫腔粘连一旦发生必须手术治疗，单纯扩宫治疗较盲目，无法了解宫腔内具体情况。宫腔镜宫腔粘连分离术（TCRA）已成为治疗宫腔粘连的标准术式，TCRA术后预防宫腔再粘连是治疗成功的关键，尤其对于中重度宫腔粘连。术后1、3月行宫腔镜检查，可以及时发现并同时分离术后早期的膜状粘连，对提高疗效十分必要。促进子宫内膜的生长也是预防再粘连的重要环节，大剂量雌激素连续或周期性应用3个月效果较好。
1.5、子宫腺肌病：子宫腺肌病发病有逐年增多的趋势，多见于育龄妇女，月经过多及逐渐加重的痛经是其主要症状。治疗依据患者的年龄、症状及生育要求而定。首选药物治疗，对药物治疗无效、年轻、无生育要求或要求保留子宫者或不能承受子宫切除术者，可行宫腔镜子宫内膜切除术（或去除术），腺肌病侵肌较浅者（距黏膜层≤2.5 mm）效果较好，侵肌深者复发率较高。
子宫黏膜下腺肌瘤行TCRM术，术时不易与子宫肌瘤鉴别，需病理确诊。0型腺肌瘤宫腔镜下可以完全切除干净，术后不需要辅助用药。术中不能完全切除的Ⅰ、Ⅱ型腺肌瘤或囊性腺肌瘤，宫腔镜手术后需药物辅助治疗提高疗效，可选择GnRH-a、孕三烯酮等。
2、宫腔恶性病变
2.1、子宫内膜癌：对于年轻有生育要求的早期子宫内膜腺癌患者，可以行子宫内膜部分切除术，术后辅助GnRH-a或高效孕酮治疗，3个月后复查宫腔镜及诊刮，内膜转归后，有生育要求者建议尽快行辅助生殖。生育后严密随访或按子宫内膜癌常规手术治疗。
2.2 子宫内膜间质肉瘤：子宫内膜间质肉瘤来自子宫内膜间质细胞，分为低度恶性及高度恶性两类，复发率高，预后差，5年生存率20％～30％。肿瘤常呈息肉样或结节状，有时术前较难确诊，宫腔镜检查时误诊为内膜息肉或黏膜下肌瘤，往往经宫腔镜电切手术后病理确诊，明确诊断后应根据其临床分期行常规手术治疗，术后辅助放疗或化疗。
3、子宫发育异常
3.1、中隔子宫：子宫中隔是胚胎发育至10~12周时，双侧副中肾管合并后，中隔未能吸收或未完全吸收而形成，易引起不孕、流产、早产或胎位异常等。中隔子宫可通过超声、造影、MRI或宫腔镜检查明确诊断。分为不全中隔子宫和完全中隔子宫（中隔达宫颈内口以下）。手术适应证为不孕，有2次及以上自然流产史，准备行辅助生殖的患者。传统方法为开腹手术，将中隔连同部分宫壁一并切除，创伤较大，术后2 年后方可妊娠。宫腔镜子宫中隔切除术（TCRS）现在已成为治疗子宫中隔的标准术式，创伤小、恢复快，术后3个月即可妊娠。宫腔镜联合腹腔镜进行TCRS是非常重要的。腹腔镜能进一步了解子宫外观、明确诊断、监护宫腔操作。
对于宫底明显凹陷的中隔子宫，切除中隔时需小心，不强求使术后宫腔形态完全正常，因为若切致宫底过薄可能会引起妊娠晚期的子宫破裂，一般保持子宫底厚度为1.5～2 cm较好。研究表明，即使术后残留1 cm以下长度的中隔，对妊娠没有影响。对于有多次流产史的患者，TCRS术后仍有10％左右的患者再发流产，需进一步寻找其他病因。对于双宫颈完全性子宫中隔患者，手术时需保留宫颈管内部分中隔组织，以防宫颈机能不全，足月妊娠后需剖宫产结束分娩。
3.2、双角子宫：因子宫底部融合不全所致，超声及造影检查时易与中隔子宫混淆，可导致流产、早产及胎位异常等。对于有2次以上自然流产史者应行子宫整形术，传统方法为开腹手术。随着宫腹腔镜的逐渐开展，操作技术逐渐熟练，应用宫腹腔镜联合手术矫治双角子宫已经成为现实。通过宫腔镜使用针状电极自宫腔内横向切开宫底中部，双侧均切至距离输卵管开口1～1.5 cm处为止，腹腔镜下纵向缝合切口，使用可吸收线间断全层缝合。手术微创、安全，减少了开腹手术易导致盆腔粘连的风险，手术1年后可妊娠。
3.3、残角子宫：因副中肾管一侧发育异常所致，可伴有残角侧泌尿系发育畸形。多数残角子宫与对侧宫腔不相通，宫腔镜检查时宫腔呈单角状，偶有两侧间通过狭窄管道相通者。若残角内无内膜或内膜无功能，一般无症状，可不予处理。若妊娠后反复流产，可在B超或腹腔镜监护下宫腔镜切除正常侧宫腔邻近残角处部分肌壁组织，扩大宫腔，以利于妊娠。若内膜有功能而与正常宫腔不通时，易形成宫腔积血而发生腹痛，既往需行残角子宫切除术，宫腔镜的应用使这一问题得到了解决，可在B超监护下，用宫腔镜切开残角与正常侧宫腔间的肌壁组织，使两侧宫腔融合成一体，既缓解了症状，又扩大了宫腔，有利于妊娠。
3.4、T型子宫：临床少见，宫腔镜检查显示双侧壁内聚，宫腔形态呈T型。若患者有不明原因的不孕或流产史，需行子宫腔矫形术，使用宫腔镜针状电极划开内聚双侧壁，修整宫腔呈正常形态即可。
4、宫腔异物
4.1、节育环嵌顿或残留：节育环放置不当、放置时间过长或绝经后未及时取环，均可导致环嵌顿或取环时残留。在B超监护下使用宫腔镜取出嵌顿或残留节育环安全可靠。若术前B超提示环距离子宫浆膜层小于3 mm时，建议腹腔镜监护下取环，往往节育环穿透子宫，偶有穿入肠管者。取出节育环后，若子宫穿孔较小且无活动性出血，给予缩宫素即可；若破口较大或有活动性出血，需腹腔镜下缝合子宫破口；肠道损伤一般破口较小，腹腔镜下缝合即可。
4.2、胚物残留：临床常见于流产、中期引产或足月产后，多有异常子宫出血，B超检查宫内占位，宫腔镜检查可以明确诊断。患者常常有清宫史，有时为宫角妊娠或胎盘植入。陈旧性残留胚物宫腔镜手术切除较安全，若为宫角妊娠，残留胚物较大（直径大于3 cm），宫腔镜手术较难切除时，可行腹腔镜下宫角切开取胚术。若为胎盘植入，面积较大时，宫腔镜切除胚物时注意保留子宫肌壁有一定的厚度，以防子宫穿孔，最好在B超监护下手术。较新鲜的胚物残留，若子宫较大、残留组织较多、有胎盘植入可能、患者血绒毛膜促性腺激素（HCG）较高，需谨慎应用宫腔镜治疗，较易手术中发生大出血。可先给予药物杀胚治疗，待血HCG下降至低值或正常后再行宫腔镜手术较为安全。若出血较多，可快速宫腔镜手术，不强求一次手术完全切除干净，尤其对于胎盘植入者，可行二次手术。若手术完毕后子宫出血较多，缩宫素等药物治疗无效时，可宫腔内留置球囊压迫止血。
4.3、剖宫产切口残留缝线：剖宫产术后子宫异常出血，药物保守治疗无效，B超检查宫腔内无异常时，要考虑有切口缝线残留宫腔可能，宫腔镜检查可明确诊断。宫腔镜手术时需小心谨慎，建议B超监护下进行，以防子宫穿孔。
总之，在宫腔镜应用已经较普及的今天，作为临床医师不能冒进行事，对于宫腔病变需合理选择适应证，真正做到微创、安全、有效。
