如何检出早期腺上皮内病变？

宫颈鳞状上皮内病人的筛查诊治人们都已经很有经验，但对于发病率在增加的宫颈腺原位癌和腺上皮内病变的筛查和诊断却让我们束手无策，或者说是应对办法不多。最近遇到几位早期腺原位癌和腺上皮高度病变患者，经历了对于她们的筛查、诊断处理的过程，慢慢也有所感悟，腺上皮病变的诊断的确不容易。

患者31岁，体检发现细胞学检查：ASCUS，HPV：18型阳性，没有特殊临床症状，转诊阴道镜检查。

肉眼观察；没有外生性肿物，没有明显出血灶。

涂醋酸溶液后：在宫颈管口的柱状上皮区域可见一块异常的醋酸白色区，碘不着色。

活检病理：高级别腺上皮内病变（HG-CGIN），P16阳性，呈铺路石样改变。

但这种病人的阴道镜检查异常图像出现往往比较缓慢，必须先将表面的粘液抹去，让醋酸溶液充分浸泡才能显示异常图像，患者已经在其他医院就诊仍没有被检出，可能就是因为阴道镜观察时间不够，所以做阴道镜检查真的需要足够的时间和耐心，同时看到其HPV18阳性也要加以警惕，才能将病灶给予检出。腺上皮病变的细胞学检查可以千差万别，有些时候甚至细胞学没有发现异常，尤其病灶在宫颈管深部的患者其细胞学检查可能没有异常结果出现，或者只是交界性细胞学改变，比如ASCUS，仅有HPV阳性。

有报道51%宫颈腺癌的宫颈细胞学检查结果为正常，当有临床可见病灶的患者中也只有20%左右涂片为阳性，甚至在诊断宫颈腺癌患者回顾其一年前的细胞学结果27%是正常，回顾3年前结果40%为正常，可见对腺上皮病变的确难以达到理想的早期筛查早期诊断。

腺上皮异常的细胞学的出现频率不高，在显微镜下观察往往被众多的鳞状细胞所干预而忽略了，同时在一张细胞学玻片上，可以同时出现鳞状细胞和腺细胞异常。腺原位癌的细胞学改变往往需要有经验的细胞学医生才能做出判断。

在HPV感染方面，研究发现鳞状上皮癌多见于HPV16型感染，腺癌则多见于HPV18型感染，所以对于HPV18型阳性者需要关注腺上皮来源的病变，在阴道镜观察中注意在柱状上皮区域和宫颈管深部的观察，以及早发现病灶。

而目前我们做阴道镜检查的所用阴道镜术语是基于对阴道镜下观察鳞状上皮病变所总结得到的资料和经验所得，其描述的术语都是基于鳞状上皮内病变，比如醋酸白色上皮、点状区和镶嵌等，腺上皮内病变在阴道镜下的表现不典型和缺乏特征性改变，有些时候甚至就是几个厚的腺体白环，或者在腺体开口出现血性分泌物，就已经是重度腺上皮病变，腺上皮病变的阴道镜观察特征有赖于今后不断总结经验和资料数据的积累。

腺上皮内病变的早期诊断需要结合细胞学、HPV和阴道镜以及详细的病史综合考虑分析，来不得半点的大意，要达到早期诊断何其不易。