甲状腺包块治疗体会

一、 概述

颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，由于包块性质多样，让广大患者病友无所适从，根据其病因和病理目前分为四类：

①新生物肿块;

②炎性肿块;

③先天性肿块;

④其它。

颈部肿块的临床表现具有一定的规律性，即Skandalakis提出的80％规律：成人颈部肿块多为良性肿瘤，约占80％，恶性肿瘤少见;恶性肿瘤中以淋巴结转移为主，约占80％;转移到中、上颈的恶性肿瘤大多来自口腔、鼻腔、咽和喉，约占80％;转移至下1/3颈部及锁骨上区的恶性肿瘤多来自下呼吸道、乳腺、泌尿系等处的恶性肿瘤。关于病程Skandalakis总结了3个7规律，即7d者多为炎症，7月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。网友们今天检索的甲状腺疾病有其特殊性，甲状腺是位于颈部正中气管两侧的内分泌器官，而颈部包块是甲状腺疾病最常见的表现，因此我们归纳总结甲状腺包块的诊断和处理，其他包块再述。

二、甲状腺包块的分类。

甲状腺炎

1、亚急性甲状腺炎

2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

3、慢性纤维性甲状腺炎

结节性甲状腺肿

甲状腺腺瘤

甲状腺癌

1、甲状腺乳头状腺癌

2、甲状腺滤泡型腺癌

3、甲状腺髓样癌

4、甲状腺未分化癌

甲状腺淋巴瘤

三、辅助检查

1、甲状腺核素扫描(一般首选方法)

根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节;热结节提示功能增高，核素摄取多。

2、B超扫描(常规检查方法)

可显示结节为实性、囊性或混合性病变，单个的实性结节，恶性的可能性较高，混合性结节同样也有恶性的可能，而单纯的囊性结节则恶性的机率较少。

3、引导细针穿刺：

该检查操作简单、安全，对鉴别良恶性结节帮助很大。

4、CT扫描(评价甲状腺病变极有价值的方法)

能明确90％病变，评价病变范围和周围结构关系;结节上有细小或砂粒样钙化者，可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。

5、 甲状腺功能测定

功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进，慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。

四、甲状腺包块的诊断和处理

病史方面：年龄愈小者出现恶变可能性愈大;(儿童、年轻男性);短时间迅速出现并增大，则恶变可能性大，不过注意鉴别乳头状囊腺瘤出血可能。

体征：单个结节比多个结节恶性机会大;良性腺瘤表面平滑、质地较软、吞咽时移动度大;恶性者表面不平整、质地较硬、吞咽时移动度小;是否伴有淋巴结肿大对鉴别有帮助。

五、治疗原则

对于良性多发性结节，若无甲亢表现，甲功正常，可先行甲状腺干制剂治疗，无改善者仍应考虑行腺叶大部分切除;单发热结节，癌变可能性小，手术切除或核素治疗;冷结节多需手术;可疑恶性者，早日手术;囊性结节，可以单纯囊肿摘除;若为实性结节，应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除，或患侧腺体大部分切除。待冰冻结果决定下一步治疗; 女性患者，突发包块大于2厘米，单个，质地较硬，活动度差，应考虑恶性可能，应及时就诊，手术治疗。

六、分化型甲状腺癌术后内分泌治疗

根据TSH水平进行调节。

替代治疗剂量：男性略大于女性，年轻人略大于老年人，老年人剂量减少10％～15％。

开始剂量宜小， 1/2～1/4 片/次，1次/日;逐渐增量，2-4周增量一次，每次增量1/2～1/4片，2～3个月可达到维持剂量，直到正常。

TSH的平衡需要4～6周，每次改变剂量后4～6周才能测定TSH和T4，直到其正常。

甲低越重，病程越长，开始剂量越小

抑制性治疗：鉴于TSH是一种促滤泡上皮生长因子，对分化性甲状腺癌来讲，要尽可能抑制TSH分泌，长期T4抑制性治疗可以明显改善患者愈后，是治疗甲状腺癌的标准方法。

L-T4剂量：2.2~2.5μ/(kg.d);

总剂量150 μ/d

TSH抑制在0.05～0.1U/L之间

L-T4：左旋甲状腺素片，人工合成甲状腺素，效价稳定可靠。20μ/片，50 μ/片，100 μ/片和125 μ/片，目前国内能生产。

T3：三碘甲状腺原氨酸，人工合成，效价稳定5 μ/片，25 μ/片，50 μ/片，对心血管作用太强，只在甲减危象时用。

干燥甲状腺素片。只经肠道吸收，效价欠稳定，价廉。40mg/片，40～60mg/d，个别病人需要80～120mg/d。

七、TNM分期

T分期(乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌)

T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。

T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。

T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内;或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。

T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。

T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈动脉

T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。

T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。

N分期

N1： 区域淋巴结转移。

N1a：VI区淋巴结转移(气管前、气管旁包括喉前淋巴结)

N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。

M分期: M0 无远处转移;M1 有远处转移

临床分期

45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌

I期：任何T、任何N和M0; II期：任何T、任何N和M1

45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状腺癌及髓样癌

I期：T1N0MO; II期：T2NOMO;

III期：T3NOMO;T1-3N1aMO

IV期A：T4aNON1aMO T1T2T3N1bMO; IV期B：T4b任何NMO;

IV期C：任何T任何NM1

未分化癌(所有病例均为IV期)

IV期A：T4a任何NMO; IV期B：T4b任何NMO IV期C：任何T任何NM1

八、经典病例

病例1：患者，女，28岁，因颈部包块就诊于我科，经检查后考虑右侧多发性甲状腺腺瘤，行右侧甲状腺腺叶+峡部切除，术后伤口愈合好。目前随访颈部伤口愈合佳，无明显瘢痕，肿瘤无复发。

术后第五天伤口情况。

术后第七天拆线，可见伤口愈合好，切口美观，达到女性追求美观的愿望

病例2：患者女，74岁，因“甲状腺乳头状癌术后二十年，复发伴颈部淋巴结转移2年”，在院外行甲状腺部分切除后再行颈部包块Y刀治疗后一年，来我科经检查后发现甲低，血压高，无其他明显手术禁忌症，经围手术期处理甲减和高血压后，行右侧颈部淋巴结清扫+包块切除，术后伤口愈合好，随访半年无明显不适。

术前包块

术前颈部血管成像，

术后拆线后情况

病例3：患者女，22岁，因颈部包块就诊，术前相关检查提示为：甲状腺包块。于2009年11月16日在全麻下行右侧甲状腺包块摘除，术中冰冻提示乳头状癌，改行右侧腺叶全切+峡部+左侧腺叶部分切除术术后恢复好。随访两年无明显不适。

术后第六天

病例4：患者，女，33岁，因左侧颈部包块就诊于我科，经检查后考虑左侧甲状腺腺瘤，行左侧甲状腺腺叶，术后切口愈合好。术后2月复查，甲状腺功能正常，颈部切口愈合好。

感悟：术后切口美观、并发症少，肿瘤切除彻底是广大患者朋友的心愿，也是医务工作者的追求目标。

首先，甲状腺包块发生于女性患者朋友比较多，如果手术，许多是年轻貌美的女孩，她们对手术切口的要求比较高，因此我们在保证手术视野暴露好的情况下，多选择低位小切口，术中选择皮内钮扣线缝合，术后切口愈合满意;

其次，为彻底切除肿瘤，很多患者需切除甲状腺腺叶，保护好喉返神经，避免术后声嘶及呼吸困难是非常重要的，因此该手术需要手术医师有熟练的解剖技巧，便于暴露好喉返神经和重要血管，为精细的手术打好基础，剩下手术就非常容易，术中就出血少，视野清，术后愈合好。

最后，术前的细心准备(患者详尽的必要的检查、医生的技能准备，术后的精心护理也是一个完美外科手术不可少的。