顽固性便秘的治疗

【便秘的概念】 国外学者Drossman等人认为，凡排便用力时间多于正常25％或/和每周排便2次及其以下者即可视为便秘。但实际上，因饮食、生活、排便习惯及食物成分的不同，排便间隔是有很大差异的。排便时间虽长，但只要顺畅，又无不适者，就不能一概视之便秘。故一般认为，便秘是指大便秘结不通，排便时间延长，或虽有便意而排便困难，或便后有不尽感或不适感，或伴腹满坠胀甚至其它不适者。若具有上述症状，即使每日排便一次或多次，也应视为便秘。

【便秘的危害】 长期便秘，会因体内产生的有害物质不能及时排出，被收入血，引起纳差、恶心、嗳气、口苦、口臭、心烦易怒、口舌生疮、牙龈肿痛、目赤肿痛、口鼻出血、痤疮及头昏乏力、精神狂燥或淡漠、郁闷、性格怪异等一系列中毒症状。有的甚至引发贫血、营养不良、粪石症、粪嵌顿、肛裂、痔疮、结直肠溃疡，诱发直肠癌，也可使哮喘、肺气肿、肺心病、高血压、冠心病、胃肠病等老年性或慢性疾病加重，甚至排便猝死。便秘使肠道内毒素的滞留吸收，还会催人早衰或未老先衰。便秘还导致脱发引发乳腺疾病。

【便秘的分类】 出口梗阻性便秘 器质性出口梗阻性便秘 功能性出口梗阻性便秘 直肠前突 耻骨直肠肌症直肠内脱垂／内套叠 会阴下降综合症 结肠性便秘 器质性结肠性便秘 功能性结肠性便秘结肠冗长症 结肠瘫痪症（结肠慢传输症） 神经功能活动降低 肠道肌肉变薄 混合性便秘

【便秘的表现】 出口梗阻性便秘 结肠型便秘 混合性便秘

【便秘的诊断】详细病史排粪造影 结肠运输试验 钡灌肠 肌电图 直肠测压

【便秘的治疗】 保守治疗 增加运动 饮水 食疗 药物治疗 西药：扩容性缓泻剂，主要作用是增加肠内容物，以促进肠蠕动。常用的有慢特泻（Metamucil）、琼脂、益速泻（Isogel）、甲基纤维素等。刺激性泻剂，常用的如酚酞、蒽醌类药物如大黄、番泻叶标准制剂Senokot及波希鼠李皮（Cascara）。这些药物都在小肠吸收，在体内分解成活性物质大黄素排至结肠中，刺激肠肌层神经丛引起肠蠕动。蓖麻油口服后受胰脂肪酶作用，水解为蓖麻油酸与甘油，前者对小肠粘膜有刺激作用，引起肠反射性蠕动增强。盐类泻剂，如硫酸镁、硫酸钠等服务在肠道内不吸收，三小时发挥作用。）粪便软化剂，如磺琥二辛钠（Di-octyl sodium sulphasuccinate;DSS）是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗人粪便之中。乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关。聚氧乙丙烯、Poloxalkal可单用或与刺激性泻剂合用。直肠结药常用甘油栓和双醋苯啶（Beog-ex），后者在直肠内产生CO2气，使肠腔膨胀导致排便。但无论润滑性泻剂如液体石蜡、橄榄油、甘油，还是刺激性泻剂如酚酞、大黄，还是膨胀性泻剂如琼脂、甲基纤维素等，均有干扰肠道正常活动和吸收的副作用，长期使用可降低肠壁神经感受细胞反应性，即使肠内有足量粪便也不产生正常的蠕动和排便反射，以致不服泻剂或灌肠就难于排便，使其成瘾，形成依赖泻剂的顽固性便秘。长期服双醋酚汀可致肝功能障碍；长期服液体石蜡可妨碍脂溶性维生素A,D和K及钙、磷吸收，且有引起类脂性肺炎的危险；泻剂的刺激作用还可反射性引起盆腔器官充血，使妇女月经过多，孕妇发生流产。中医认为常服大黄、番泻叶、牵牛子、麻仁丸、牛黄解毒片、上清丸之类苦寒泻剂，会伤气损津，越泻越秘。

【中医药治便秘】辨证施治 便秘一般分为虚实两类，总以调理气机，滋润肠道为治疗大法。实证便秘：多见于新病或暂时性肠道蠕动功能失调者。患者身体壮实者居多，病程多短，治以泻下为主。辨证得当，往往搓手而愈。但泻下苦寒，易伤胃气，故需中病即止，不可峻下久下。表里同病：是胃肠热炽而兼表证。主证见大便秘结，烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，身热微恶风寒。舌红，苔黄或白，脉浮数，治以泻火通便，表里双解。方用凉膈散加减：生大黄6g、芒硝12g、栀子12g、黄芩12g、银翘各15g、薄荷10g、竹叶10g、甘草3g。燥热内结：主证见大便干结，小便短赤，腹部胀病，口干口臭，身热烦躁。舌红，苔黄燥，脉滑实。治以清热润肠。用麻子仁丸加减：麻子仁18g、生大黄6g、白芍12g、厚朴12g、杏仁12g、枳实12g。伤津者加玄参、生地等以养阴生津；若肝火偏旺，兼目赤易葱者，加龙胆草或更衣丸（芦荟、朱矽）以疏肝通便。阳明腑实：大便秘结不能，或纯利清水臭秽，腹胀满硬痛，身热不退。舌红，苔黄燥，脉沉实。治以攻下泄垫。用调胃承气汤加减：生大黄12g、芒硝15g、甘草6g。若阳明腑实，上攻头目，潮热诡语者，可用小承气汤、生大黄12g、枳实12g、厚朴6g以泄下热结。舌燥热更甚，神昏谵语，目睛不和者，可用大承气汤、生大黄12g、厚朴15g、枳实15g，芒硝12g以峻下热结。阳明腑实，津伤较重，伴口干唇裂，舌苔焦燥者，可用调胃承气汤加玄参15g、生地15g、麦冬15g以攻下泄热，生津养液。气津两份，伴口干咽燥，倦怠乏力，苔黄或焦黑，脉沉弱者，可用增液承气汤加味：生大黄6g、芒硝10g、甘草6g、玄参15g、生地、麦冬、海参各15g、人参10g、（或党参30g）以通腑泄热，益气生津。若阳明腑实，伴小便黄赤淋漓涩痛，身热烦渴者，可用调胃承气汤加生地15g、赤芍10g、黄连6g、扁蓄10g，以肋利尿通淋。寒实内结：大便不通，腹痛或胁下疼痛，或伴恶寒肢冷，发热。舌苔白腻或粘腻，脉紧弦。治以温阳通便，散寒止痛，用温脾汤加减：附片12g、生大黄、厚朴、干姜、桂枝各10g、细辛3g、甘草5g。体弱者可加党参、当归以益气养血。寒实内结之秘，其要在细察舌脉，虽见发热亦乃寒实内结，阳气郁滞，营卫失调所致。若一见便秘腹痛便概投寒下，不仅愈下愈秘，恐变证蜂起，故临证不得不细察。气滞不行：症见大便秘结，欲便不得，嗳气食少，胸腹痞满，甚则腹痛肠鸣。苔薄，脉弦。此往往因情志所伤而病，因情绪波动而复发或加重。治以顺气导滞通便，用六磨汤加减：生大黄6g、枳实10g、槟榔10g、乌药10g、沉香6g、广香12g，若气郁化火，口苦咽干，脉弦数者，可加龙胆草、黄芩、丹皮等以清热泻火。湿热交结：症见大便不通，少腹硬满，或虽大便稀溏但努挣难出，或伴肛门疼痛，头胀昏沉，舌红苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿，导浊行滞，用宣清导浊汤加减：猪苓、云苓各12g、蚕砂30g、皂荚子15g、寒水石20g，枳壳杏红各10g。此症多见于素嗜浓茶，过饮酒浆者。功能性出口梗阻性便秘中因耻骨直肠肌痉孪或盆底肌痉挛综合征者多属此证，可加白芍30g，甘草、元胡、桃红各15g，以解痉止痛，活血通便。胃肠积滞：症见大便秘结，脘腹胀满，用枳壳导滞汤加减：生大黄、黄连、白术各10g、枳壳、云苓、黄芩各12g、泽泻6g、楂曲各15g。瘀血内结：症见大便秘结，腹部胀痛拒按。舌紫暗或瘀斑瘀点，脉强或涩。治以活血通便，用血府逐瘀汤加减：当归、赤芍、川芎、川牛膝各12g、桃红15g、柴胡、枳实、元胡、生大黄、芒硝各10g、桂枝3g、若瘀热内结，夜热早凉，或烦躁如狂，神昏谵语者，宜用桃核承气汤加减：桃红、生大黄各12g、芒硝10g、桂枝、甘草各6g以破血下瘀，荡涤热邪。此多见于外伤或伤寒不解，热传下焦者。虚证便秘：多见于久病或习惯性便秘者，以老弱体虚者居多，病程较长，故治疗只需缓缓收功，切忌虚名之下，妄补峻补。阴虚血少：大便秘结，努挣难下，唇甲不华，腰膝酸软，头昏目眩，心悸不宁，舌淡，脉细。治以滋阴养血，润肠通便，用五仁丸加减：柏子仁、松子仁、郁李仁、枸杞各12g、生地、生首乌各15g、苁蓉10g，火麻仁20g、陈皮10g，甘草5g。该方药性平和，可作蜜丸长服。若气虚努挣无力者，加黄芪20g，桔梗10g。阴虚火炽：大便秘结，头昏耳鸣，五心烦热，或潮热盗汗。舌红少苔，脉细数。治以滋阴降火，增水行舟，用增液汤合百合地黄汤加味：生地30g、百合、麦冬各12g、玄参15g、白芍10g、甘草5g。若大便干硬成块，艰涩不通加生大黄3g芒硝10g。气虚不运：以排便不畅为主，大便不一定干结。大便数日一解或一日数解，或大便不易排出，或排便时间延长，或便后有排便不尽感，或终日肛门坠胀，或虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出短气。面色s白，神疲气怯。舌淡，脉细无力。此多见于年老体弱，多产久病者。直肠前突、直肠粘膜内脱、会阴下降综合征等功能性出口梗阻性便秘多属此型。治以健脾益气，润肠通便，用补中益气汤加减：黄芪30~60g、党参30g、当归15~30g，天麻、柴胡、桔梗、枳壳、白术各10g，苁蓉20g，神曲18g，甘草6g，火麻仁20g。若兼肾阳虚，伴形寒肢冷，腰膝疼痛多者，加附片15g，干姜12g，细辛3g，以温补脾肾。气虚湿阻：大便不畅，肛门坠胀，面色萎黄，神疲气怯，纳差。苔白腻、脉濡细。治以健脾化湿通便、用参苓白术散加味：泡参、黄芪、蚕砂、苁蓉各20g、苍白术、云苓、扁豆枳壳、阵皮、杏仁各12g，苡仁15g、砂仁、桔梗各10g，米糠30g。气阴两虚：大便秘结，排出困难，或排便不尽。体倦懒言、口渴多汗或自汗出，口干舌燥。舌红苔少，脉细数。治以益气养阴，润肠通便，用四君子汤合增液汤加减：党参、生首乌、火麻仁各20g，白术、生地各12g、玄参麦冬各15g，甘草5g。秘结甚者可酌加大黄、芒硝。水气凝结：大便秘结，心悸胸闷，头昏气短，或见浮肿，口渴而饮水不多或水入即吐，小便短涩不利，面色青黯，舌苔水滑，脉沉弦。治以温阳化气，利水通便，用五苓散加味茯苓、猪苓、白术各12g、泽泻15g、桂枝10g、苁蓉20g。此证少见，多因脾肾阳虚，不熊蒸化，以致水气凝结，津液不布，大肠不润。刘渡舟教授认为，此证水病似燥，全由津液不布所致。若误作燥治而妄投滋腻阴柔之品，必助阴削阳，使水气无制，往往腹胀肢肿，饮食不下，喘满而死，故不可不慎哉！阴寒凝滞：大便艰涩难解，小便清长，形寒肢冷，或腹中气胀或疼痛，得温痛减。舌淡，脉沉迟无力。治以温阳通便，用济川煎加减：苁蓉、当归各20g ，天麻、枳壳各5g，锁阳12g、火麻15g。阳虚甚者加附片30g、干姜15g；气虚明显者加党参30g、黄芪20g；有虚火加黄芩10g；肾虚甚者加熟地、枸杞、杜仲各15g；偏于脾阳虚者可用温脾汤加减：生大黄6g、人参、干姜、附片各12g、甘草3g。另外，上述各证中若加米糠30~60g效果更好。盖米糠辛甘平，入手足阳明经。富含油、谷维醇及多种甘油脂、游离脂肪酸、维生素B和E等，并有抗肿瘤作用，“能消磨胃中陈积也”。笔者体会其具开脾和胃、消食导滞，荡涤胃肠浊腐之气，润肠通便之功。

【针灸 气功单验方治便秘】 民间治便秘的单验方颇多，其中疗效确切的有 生大黄2~5g或番泻叶5~10g开水泡服，主治实证便秘。槟榔15g，厚朴、橘叶各9g水煎服，主治气滞便秘。麻油或蜂密适量口服，治阴血虚少之秘。黄芪、火麻仁各30g、苏子15g煎服，治气虚之秘。银耳每日30g水煎加白糖适量，或生首乌30g煎服；或当归、苁蓉各20g煎水代茶饮。均可治习惯性便秘。

【手术治疗便秘】直肠前突症 经阴道修补术 荷包修补术叠缝修补术 经直肠修补术 叠缝修补术 硬化注射术 PPH切缝术 直肠内脱／内套 PPH切缝术缝扎固定术 硬化注射术 PPH切缝术＋缝扎固定术 粘膜切缝术 耻骨直肠肌征 经肛门切断术 经尾骶部切断术 经尾骶部部分切除术 经尾骶部切断反转包埋术 结肠冗长症 结肠部分切除吻合术 结肠瘫痪症（结肠慢传输） 全结肠切除 回－直吻合术 部分结肠切除术 结肠次全切除术 选择性结肠切除吻合术。