麻醉医师的任务与应对策略

应急医疗救治是针对各种因素对人员造成突发性伤害而实施紧急救护治疗的过程。这些因素包括自然或人为灾害、意外事故、军事冲突等多种事件，今年5.12汶川大地震、南方地区雪灾、2003年的SARS传播、以及矿难、严重交通事故、洪涝等均使我们记忆犹新。对于外科医师和麻醉医师而言，在应急医疗救治中的重点任务是对创伤人员的紧急救治。如何使突发事件对人员伤害程度降到尽可能低的水平，如何更有效地完善地完成救治任务，需要准备哪些应对措施，麻醉医师有必要事先深刻地认识与思考，并指导和落实到具体的准备工作之中。

一、应急医疗救治中创伤病人的主要特点

㈠致伤特点

1、突发性 平时意外灾害、事故以及战争或军事冲突常为突发情况，救治力量准备不充分，现场急救条件甚差，伤员通常难以获得及时、良好的早期救护。

2、伤情复杂严重 严重自然灾害对包括人类在内的损害通常具有毁灭性，现代工业和交通业的迅速发展，以及现代化战争中武器杀伤力不断增强和新型武器的应用，因此，在许多应急医疗救治中将面临伤型伤类更趋复杂，重伤员比例增高等现象。

3、致伤因素多样 平时创伤多见于交通事故、高空坠落、挤压伤等。战时除火器伤外，烧伤、冲击波、核辐射、化学毒剂与生物武器以及如激光、微波、次声等“新概念武器”均可能成为战时致伤物。

4、伤员成批性 严重灾害、大型意外事故、军事冲突等突发事件大多能造成大量人员伤亡，在短时间内伤员集中产生并需要同时救治，加上伤情的复杂性或严重性等诸多因素，常常超过救护人员所具备的处理能力和物质需求量。

㈡分级救治

平时创伤病人的救治多数可能在一个医疗机构完成整个救治过程。但是在严重或大型的意外或突发事件，或战争条件下，由于人力不足、条件所限等客观因素，对伤员(尤其是重伤员)的救治过程必须从时间、地点上分开，由多个救治机构分工实施，共同完成。

分级救治既是战伤救治，也是边远地区或医疗资源匮乏条件下应急医疗救治的一个基本原则。其实质是：医疗与后送相结合。即救治上的分级分工，前后连续;技术上的由低到高，逐渐完善。

二、应急医疗救治中麻醉医师的任务

在应急医疗救治任务早期，因交通转运、时间紧迫等因素决定，救护人员通常为分批集结和派遣，早期到位的救治人员必然面临救治任务与救治力量极不相适应之局面，务必要求所有救护人员需具备多种知识和能力，麻醉医师应具备基本的伤情分析和评估能力。

㈠伤情分析与评估

麻醉医生应掌握伤员分类原则及至少一种创伤计分方法，以便正确判断伤情、选择麻醉方法与药物。伤员分类是提高和保证成批伤员救治效率的关键。正确的伤员分类能充分利用有限的医护人员和救治力量，使那些能从现场初期救护中获得最大医疗效果的伤员获得优先处理。

㈡血容量的评估与补充

1、失血量的估计方法：

⑴ 根据临床表现估计：通常分为四级。

Ⅰ级 失血量约占体内总血容量的15％ 左右(750ml)。主要临床表现为脉搏增快，血压、呼吸正常。;

Ⅱ级 失血量达体内总血量的 15％ - 30％(750-1 500ml)。病人烦躁不安，脉率120次/分，呼吸加快，收缩压下降，脉压差减小，毛细血管再充盈试验2秒，尿量正常。

Ⅲ级 失血量达总血容量的 30％ - 40％(1 500 -2 000ml)。临床症状较Ⅱ级为重，出现神志改变，少尿等。

Ⅳ级 失血量达体内总血量40％以上( 2 000ml)。病人常表现为嗜睡、 精神错乱甚至昏迷，血压低于7kPa或测不出，无尿。

⑵ 根据骨折部位估计：不同部位单侧闭合性骨折时一般导致的失血量约为：

①骨盆：1 500-2 000ml;

②髂骨：500-1 000ml;

③股骨：800-1 200ml;

④胫骨：350-500ml;

⑤肱骨：200-500ml;

⑥尺、桡骨：300ml;

⑦单根肋骨：100-150ml。

对开放性创伤或多处伤的病人应适当增加。

⑶ 根据胸部X片：可估计血胸出血量，病人于站立位或坐位摄片，若一侧肋膈角消失，提示出血量约为500ml; 若一侧上界达肺门水平，则出血量达500-1 000ml; 若达一侧胸腔顶部，出血量约达1 500-2 000ml。

⑷ 根据创面大小和深度：一般认为，一只手面积的表面外伤或一拳头的深部创伤失血量相当于血容量的10％。

2、血容量的补充

⑴ 时间、量与种类 目前越来越多的临床医师已经认识到，容量治疗开始的时间与补充的量，以及输液种类均同等重要。应尽量避免以往主张不加选择输液种类而强调越早越好，过多使用晶体溶液等误区。

积极的容量复苏应在确定性止血措施之后，这种“延迟性复苏”的观念对于创伤救治早期“黄金”时间内能得到有效干预的伤员具有明显的益处，它能很好地避免因为容量治疗对机体内环境(尤其是凝血机制)的干扰，避免因短暂增高血压而造成再次出血并形成不良循环。在输液种类的选择方面，以往无液体可选择的状况已彻底改变，应当及时考虑胶体溶液(如羟乙基淀粉、明胶、白蛋白、右旋糖酐、以及具有高渗作用的晶胶混合溶液等)和血液成分的应用，并确保其占据一定比例。

⑵ 高渗溶液 高渗氯化钠具有扩容作用迅速，血流动力学改善明显，输注量小，携带方便等优点，在院前救治尤为适用。以往提倡的用量为7.5％NaCl 200ml左右(3-4mg/Kg)。近年来，国内已有学者研制成功4.2％高渗氯化钠与羟乙基淀粉合成溶液(商品名：霍姆，250ml/瓶)，有明显的临床效果，适用于低血容量病人早期救治。

⑶ 碱性药物的应用 创伤早期容量复苏中，碳酸氢钠的使用并非常规。血气分析证实有严重酸中毒的情况下，才有必要应用碱性药物。

㈢手术时机的确定

麻醉医师应积极参与创伤病人术前准备，尽可能使病人血容量维持在循环平稳、能耐受麻醉和手术的程度。但遇严重出血或出血非手术难以控制的情况下，应当在维持基本生命体征的前提下，积极作好抢救措施，尽早手术，待失血得以控制后积极复苏治疗。不宜过分强调生命体征满足理想条件而无效地救治或干扰内环境，延误最佳时机或使救治陷入被动的不良局面之中。

㈣生命体征的支持与维持

麻醉医师是最具有实践医学特征的临床医师，除具有多学科病人治疗处理的理论知识外，更重要的是其平时工作中所造就的呼吸与循环管理能力和实际操作能力。

在应急医疗救治早期，麻醉医师所具备的动、静脉穿刺置管技术、输血与输液管理、氧疗知识、重症监测能力、呼吸道管理能力在许多场合发挥着重要作用。

㈤早期镇痛

疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的主观感受。创伤引起的疼痛不但增加伤员的痛苦，而且能引起极体产生强烈的应激反应，影响病人的正常生理和心理功能，使病人情绪紧张、兴奋不安、失眠、剧烈的血压波动和脉搏改变、呼吸加快、呼吸幅度变浅、咳嗽无力等，不利于病人术后的恢复。

常用的镇痛药有吗啡、哌替啶、芬太尼、双氢埃托啡以及利多卡因、地卡因和布比卡因等局部麻醉药;可通过口服、含化、肌内或静脉注射、局部与区域阻滞方法给药。近年在国内已开始应用的病人自控药泵止痛( Patient Control Analgesia, PCA) 装置适用于病人转送期间或术后镇痛。

三、应急医疗救治的麻醉策略

㈠ 基本思路

1、独立自主的原则 与平时院内救治或院外会诊、巡诊不同，应急医疗救治具有明显的独立性。由于周围环境条件所限，或当地医疗资源匮乏或受到重创等因素，应急医疗救治人员在很大程度上难以依赖甚至无法依赖救援地的医疗资源。应急医疗救治队各组成专业应当做好充足的专业准备，以确保本专业各项主要工作能顺利展开，此外救援队应在包括后勤保障在内的整体综合生存能力方面有足够的人员和物质准备。

就麻醉专业而言，如何在野外条件下对伤员的麻醉、镇痛与复苏，以及如何依据战时野外麻醉的基本要求进行预准备和演练的确是一个值得研究的问题。

2、灵活机动原则 实际上，各类突发事件造成的成批伤员的救治与战争条件下战创伤伤员的救治有着许多共性。在创伤伤员的早期救治并不能及时到达有良好条件的正规医院进行时，必须在现场或就近展开救治，并且需要极强的机动能力。野外麻醉的基本要求是：

①效果确实;

②操作简便;

③安全范围大;

④器材轻便，保障充足;

⑤起效迅速、苏醒快，麻醉后遗影响小。

3、标准救治原则 按照灾害医学的基本救治原则，野外条件下救治水平和标准应当不低于平时，并且所有救治措施应当是平时的医疗实践。

㈡麻醉工作特点

1、麻醉医师所担负的责任 与平时一致，即：

1、保证伤员的生命安全;

2、减轻或消除伤员的疼痛折磨;

3、为外科手术创造合适条件(肌松，术野稳定清晰，伤员生命体征平稳，内环境改善等)。

2、麻醉方法及药物的选择 主要取决于：

1、当时当地的条件;

2、所具备的麻醉设施、监测条件;

3、麻醉医师的技术和经验;

4、受伤部位与伤情;

5、手术种类及手术方式与范围、持续时间等。

3、创伤救治医学认识及技术水平发展的影响 随着社会发展以及医疗条件和观念的变化，野外条件下麻醉方法的选择和应用也发生着明显的变化。

如五十年代我军抗美援朝期间，师团救护所早期手术以清创为主，大部分采用普鲁卡因局麻;60年代中印边境反击战的情况，变化不大;70年代末对越反击战，由于卫勤保障加强，专科手术队前移，后送条件改善，一线医院手术种类增多，主要采用氯胺酮-东莨菪碱静脉复合麻醉，而局部麻醉明显减少，吸入麻醉基本未用。

海湾战争以来的历次现代化高科技条件下的局部战争，战创伤救治与平时创伤救治的差距正趋缩小。本次大地震应急医疗救治中，充分展现了军队野战救治的现代化能力。

㈢汶川救治模式

汶川地震发生后不到2小时，军医大学和各级总医院应急医疗救治队人员、物质均集结完毕，整装待命出发。这种高效率的快速反应显然与长期处于军事应急准备的训练和平时充分准备是密切相关的。分布灾区各地的军队应急医疗救治队基本上都是成建制地规范展开，人员与物质准备、后勤保障、野外生存和机动能力均明显优于多数地方医院。

许多医疗队按照战伤救治程序对早期大量成批伤员成功运用了伤票分流技术。省外最早到达灾区的第三军医大学野战外科研究所、大坪医院在德阳医院还创造性整合外来的多家地方民营小型医疗队和志愿者，形成联合救治力量。

无论从机动能力，反应速度，还是从人员配备、物质准备、后勤保障等方面，军队各应急医疗救治队的成功经验是值得肯定的。

我们的体会是：

1、麻醉医师的配备数量 以不少于外科医师总数的20％为宜;受派遣人员必须具备优良的身体素质，对生活的艰苦程度有足够的思想准备。

2、物质器材的准备 按照战时每手术台昼夜通过20例手术，10天为一周期作为基数进行物质与器材、药品准备。

1、手术台：部队装备的手术车多数是国产长峰607系列麻醉机(挥发罐为异氟烷)，展开后可同时开展2台手术。无制式手术车者应采用大号帐篷作为手术室，至少需设2个手术台。

2、麻醉药品：根据救治基数，按照平时麻醉方案和临床用药情况进行准备，所需数量一定要带足。软包装的输液制剂、代血浆、罗哌卡因(耐乐品)，新型药品如瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、高舒达或络赛克、顺式苯磺酸阿屈库胺、咪唑安定、长托宁、恩丹西酮等均被选用，优点在于准备方便及时，将平时临床储备基数直接启用，其次是医师平时常用药品，能确保安全熟练应用。

3、器材设备：手控呼吸囊是必需物品，应备用2-3个;小型便携式呼吸机(无手术车时务必携带小型便携式麻醉机，北京谊安公司产品)。按救治基数的1/3或1/4准备全身麻醉所需物质、器材、相关设备、药品较为合适。

腰-硬联合麻醉是骨科手术常用，深静脉穿刺套件按照救治基数的1/10至1/5准备，此外神经阻滞用的定位刺激仪(贝朗产品)、掌式血气分析仪(雅培产品)、希曼掌式血红蛋白测定仪(瑞士生产)、心脏除颤仪等床旁小型设备极为有用。手术室护士应尽可能携带电刀或电凝器，骨科手术常用的电动工具，便携式快速高压消毒锅(最好是电动加热型，以色列产品)。

4、手术器械：由手术室护士按照基数准备。

5、消耗材料：以一次性物品为主，手术缝线(包括无创式带针缝线)、钛夹等。

3、麻醉方法 除军事冲突的应急医疗救治期间可能面临战争对救护人员生命的威胁外，多数应急医疗救治任务对救护人员本身并不构成显著的生命威胁，因此在麻醉方法的选择上除注重上述基本要求外，与平时的临床实践基本类似。重点在于针对术后因人员紧张而观察或监护力量薄弱的特点改进麻醉管理，选择对病人、医护人员均有利的麻醉方法。

四、小结

从严格意义而言，包括战创伤在内的应急医疗救治与麻醉处理均应当用高标准要求，即：

⑴ 不低于日常工作所能达到的救治水平;

⑵ 所使用的技术、药物必须是平时临床实践;战场或应急救治现场绝对不是技术与药品的实验场，这是一条必须切实遵循的救治原则。不难想象，一切从简、不加重视的救治方案将难以高质量应付和胜任突如其来的紧急而繁重的救治任务。

面对新的情况，我们应当用新的眼光、新的思考、新的行动，去探索适应新形势的救治方案。

汶川地震应急医疗救治是一次重要的临床实践，需要我们积极地从中汲取经验和教训，为更好地适应各类应急医疗救治的需求：真正做到：

1、平时与应急状态下针对创伤病人救治的基础理论和操作技术具有通用性。平时应加强训练，包括对非专业人员的“专业培训”十分必要和重要;

2、当前知识更新迅速，新型急救器材、麻醉药品、消耗品、技术与方法不断出现。参与应急医疗救治的人员要主动学习新知识，掌握新医疗设备的性能并熟练使用。

3、积极参与平时重危伤员的院前救治与灾难事故的抢救，积累并储备高度的快速反应能力、机动能力、应变能力。