口服华法林抗凝的监测

1、为什么口服抗血栓药物需要监测?

血栓性疾病或血管手术后常常需要抗血栓治疗，华发林是目前最常使用的口服抗凝血药物，是维生素K的拮抗剂，口服后通过干扰维生素K倚赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，只能停留在前体阶段，从而达到抗血栓的目的。但是在人体内止血栓形成又是一种预防出血性疾病的重要生理功能，过度抑制又会导致出血性疾病。因此抗凝血药物的使用必须控制在一个合理的强度，达到既可以预防血管内的血栓形成，又不会发生自发性出血的程度，这就需要进行准确的监测。

2、为什么要监测INR?

由于华发林抑制的凝血因子主要在外源性凝血系统中发挥作用，因此应监测外源性凝血系统的活性，在临床上主要通过监测凝血酶原时间(PT)来反映抗凝的效果。PT检测是在体外将类似组织因子的试剂加入到血浆中启动外源性凝血体统，观察血浆凝固的时间。由于PT检测过程中使用的试剂的促凝活性不同，因此同一份血浆使用不同试剂检测得出的PT值不同，这样就无法进行比较。为了解决这一问题，临床上使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)。INR是通过一个复杂的计算得出的，计算公式为INR=PTRISI，其中ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶试剂的促凝活性，PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。采用标准化了的PT(INR)来反映抗凝的效果，使得同一份血浆使用不同敏感性试剂检测得出的结果相同，临床便于比较。

3、如何根据INR调整华发林剂量?

中国人华发林的初始剂量建议为2.5-3mg，每日一次，目标INR依病情而定，一般为2.0-3.0，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6-2.5。在口服华发林前应常规监测INR，在服药第3天再次监测INR，如果此时INR在1.5以下,应增加1/4片每天,如果INR与基础水平变化不大可以增加1/2片每天,如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待第7天INR测定的结果.因此口服华发林第1周应监测3次INR,1周后改为每周一次,知道第4周.在INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内)每4周检查一次INR.如过遇到某次INR过高或过低，应根据INR值和华发林剂量调整情况确定下次观察INR的时间。

华发林使用得当虽然也很安全，但在医生没有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具备监测条件的地方不要使用。目前还有些医院以固定小剂量不监测INR的方法使用华发林，这种方法不应该提倡，有实验表明，这种方法效果不好，也不是绝对安全。

4、哪些因素会影响INR?

华发林在体内经肝脏代谢，因此肝功能减退的病人需要减少华发林的用量;华发林的代谢产物经肾脏排泄，但其代谢产物没有抗凝活性，因此肾功能不全的病人不需要减少华发林的用量。还有许多因素，如膳食、其他疾病以及其他药物都会影响华发林的抗凝作用，即影响INR。例如，绿叶蔬菜含维生素K较多，大量进食后可降低华发林的抗凝效果，而广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内维生素K含量下降，会增加华发林的疗效;抗血小板药物可与华发林有协同作用，出血副作用增加;水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿等可置换血浆蛋白，使血浆华发林的浓度升高，抗凝作用增强;水杨酸盐、甲硝唑、西眯替丁等可抑制肝脏药酶减少华发林的代谢，使其抗凝效果增强。因此为了维持华发林稳定的抗凝强度，病人必须注意相关药物的应用，还应保持饮食的相对平衡，这样才能保证华发林抗凝治疗的安全有效。