手把手教会：发作性睡病

发作性睡病是慢性嗜睡的最常见病因，发病比约为 1/2000;由于临床医生对该病临床表现并不熟悉，因此大约有一半的患者处于未诊断的状态。为进一步帮助临床医生识别和诊断该病，来自哈佛大学的 Scammel教授撰写了一篇综述，详细阐述了该病的临床诊治，发表于近期的 NEJM 杂志中。

临床表现

患者通常在 10～20 岁之间起病，以突发的持续性日间嗜睡为主要表现;大部分患者嗜睡十分严重，导致学习、工作和其他活动难以进行。发作性睡病患者的嗜睡会每日发生，并且在晚上睡眠充足的情况下也会发生;并且这些患者在晚上睡醒或短暂的小睡之后会显得特别有精神，但1～2 小时之后又会感觉嗜睡。

猝倒发作是发作性睡病的另一个特征，以快速眼动(REM)睡眠调节障碍为主要特征，表现为肌肉完全性或部分性瘫痪。猝倒发作通常由强烈的情绪诱因所触发(图1);大部分为积极的情绪，有时候也会由强烈的消极情绪所触发。发作的时间通常持续许多秒，首先累及的是面部和颈部(部分性猝倒发作)，然后扩展至躯干和肢体(完全性猝倒发作)，呼吸肌不受累。猝倒发作对诊断来说很有意义，尤其是 I 型的患者。

图 1 猝倒发作的临床表现

另一症状为睡眠瘫痪，发生患者刚刚醒来时，偶可见于睡眠中。伴有入睡前幻觉，典型的表现为看到陌生人在卧室里或者是某人被动物所攻击;通常持续时间为 1～2分钟。除此之外，发作性睡病的患者还伴有其他问题，包括体重过多、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动障碍(夜间肌阵挛)、梦游以及 REM睡眠行为障碍、抑郁等。

诊断及鉴别诊断

发作性睡病的诊断通常依赖于病史，但确诊需要一夜的多导睡眠图以及多次睡眠潜伏期试验。过夜的睡眠监测有助于鉴别其他日间嗜睡的原因。发作性睡病的患者通常表现为片段样轻睡眠，以及过早地进入REM 睡眠期(入睡后不到 15 分钟)。

在进行多次睡眠潜伏期试验时，患者每隔 2 小时就睡一次，每次睡 20 分钟，通常从早上 8 点开始，持续到下午 5～6 点。发作性睡病患者通常在 8分钟内就睡着了，而健康人入睡时间通常超过 15 分钟。此外，发作性睡病的患者通常在白天会有至少 2 次 REM 睡眠，而健康人在白天几乎不会有 REM睡眠。在进行多次睡眠潜伏期试验前，需停用所有干扰睡眠的药物，并保证患者试验前一周内夜间睡眠良好。

发作性睡病需要与其他睡眠障碍性疾病相鉴别(见总结)。

总结：慢性日间嗜睡的鉴别诊断

1、睡眠不足：平时睡眠减少，在周末以及假期睡眠增多。

2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：打鼾、呼吸暂停发作、扁桃体和舌头肥大、悬雍垂过长、肥胖。

3、发作性睡病：猝倒发作、入睡前幻觉、睡眠麻痹、片段样睡眠。

4、睡眠相位后移综合征：白天嗜睡，晚上清醒。

5、周期性肢体运动障碍：踢腿动作影响到患者睡眠，通常伴有不宁腿综合征、铁缺乏、尿毒症和神经病变。

6、轮班睡眠障碍：晚上上夜班时嗜睡，白天时睡眠不足。

7、使用镇静类药物：抗失眠药物、麻醉剂、镇静剂、抗惊厥类药物、抗精神病药物、抗抑郁药、抗组胺类药物。

8、特发性睡眠过多：夜间睡眠时间过长，很难从睡眠中醒来。

9、抑郁：在床上的时间增加，但多次睡眠潜伏期试验显示功能性睡眠很少。

10、其他疾病：甲状腺功能低下、帕金森病、PraderCWilli 综合征、强直性肌营养不良。

病理学和遗传学特征

目前已明确的有两种类型的发作性睡病。I 型发作性睡病以猝倒发作和脑脊液内极低水平的食欲素 A 为特征;而 II型发作性睡病患者通常不伴有猝倒发作，且食欲素 A 水平正常。这种区别提示两种类型可能潜在的病因不同。I 型患者通常嗜睡和其他症状表现较重，诊断容易;而 II型患者多次睡眠潜伏期试验可能出现假阳性或假阴性。

I 型发作性睡病是由于产食欲素的神经元严重丢失所致。食欲素 A 和 B 都是外侧下丘脑神经元分泌的一种小分子肽类神经递质，1999年被首次发现与发作性睡病相关。II 型发作性睡病中这些神经元损伤不明显，但其具体原因尚不明确。

超过98％ 的 I 型患者携带有 HLA-DQB1*06:02 基因;部分 II 型患者中也有携带。该基因会使发作性睡病发病风险增加 200 倍。I型发作性睡病患者与其他基因的多态性也相关，包括 DQA1*01:02、HLA-DQ 等位基因、HLA-DP 及 TCRA、TCRB、P2RY11、EIF3G、ZNF365等。

发作性睡病的症状通常在晚春时节发作，这提示该病可能与冬季的感染相关。比如，患者发病后可检测到高滴度的溶血链球菌素 O 的抗体。H1N1 流感流行期间，发作性睡病的发生率明显增加。这些现象也提示免疫机制可能参与发作性睡病的发生;感染可能触发 T细胞反应，导致炎症反应，进一步损伤产食欲素神经元。

此外，在极少数情况下，发作性睡病也可作为更广泛的下丘脑损伤的一部分出现;比如结节病、脱髓鞘、卒中、肿瘤或副肿瘤综合征等。

神经生物学特征

食欲素神经元在清醒状态下激活，释放食欲素，刺激靶向神经元以维持和促进觉醒状态;包括皮层、基底前脑、脑干和下丘脑(图2)。食欲素对靶向神经元具有持续的作用，有助于维持全天的觉醒状态。食欲素信号传递受损会导致这些脑区活动受损，导致嗜睡发作。

图 2 发作性睡病的神经生物学机制。正常情况下，产食欲素神经元通过刺激一系列促醒神经元来帮助维持觉醒状态，包括皮层、脑干和基底前脑的神经元(图 A)。发作性睡病的患者中，产食欲素神经元丢失，导致嗜睡。这些神经元同时也兴奋脑干可抑制 REM 睡眠的核团(图 B)。强烈的情绪刺激通过兴奋产食欲素神经元和杏仁核来激活内侧前额叶皮层神经元。在发作性睡病患者中，产食欲素神经元损伤，该通路功能被乱导致下行通路的激活，抑制了运动神经元，导致部分或完全性猝倒发作。由情绪触发的猝倒发作可能通过内侧前额叶皮层以及杏仁核激活脑桥的环路导致肌肉麻痹所致。食欲素信号同时也会增强代谢、交感神经张力以及奖赏行为等。这些通路的紊乱可能导致肥胖和抑郁的发生。

治疗

发作性睡病采用行为和药物联合治疗的方法。患者的日间嗜睡症状通常会在足够高质量的夜间睡眠和 15-20 分钟的下午小睡后得到部分缓解。但大部分患者同时也需要促醒药物的治疗(见下表)。

未来研究方向

尽管过去在发病机制和治疗方面取得了一些进展，但仍有许多待解决的问题。研究者目前正尝试阐述产食欲素神经元损伤的病理机制以及这些神经元损伤是如何导致嗜睡、猝倒发作和肥胖。脑内食欲素信号通路的重建可能是理想的一种治疗方法，但目前来说实施困难，因为食欲素并不能直接通过血脑屏障，研究正在开发一些小分子的食欲素受体激动剂。