冠状动脉介入治疗失败后急诊冠状动脉旁路移植术

目的：总结冠心病介入治疗术后并发穿孔、夹层形成、闭塞以及急性心梗合并血流动力学不稳定的患者介入治疗不成功等情况实施急诊冠状动脉旁路移植手术的手术时机、手术处理和围手术期处理经验。上海长海医院胸心外科韩林

病例资料： 2002年1月~2009年8月在我院及4家协作医院共行19例行冠状动脉介入治疗失败后急诊冠状动脉旁路移植术，其中本院15例，外院4例，年龄47-63岁（59±4岁）。因球囊扩张形成冠状动脉夹层5例（右冠状动脉3例，回旋支1例，前降支1例）；冠状动脉穿孔4例（右冠状动脉主干1例，前降支2例，后降支1例）；急性闭塞3例（前降支2例，对角支和前降支1例）；因急性心梗介入治疗失败后出现血流动力学不稳定7例（广泛前壁心梗4例，广泛前壁心梗合并室间隔穿孔（室缺行介入封堵术后）1例，二尖瓣乳头肌断裂2例），手术距介入治疗后时间为1.5h-42h，术前放置IABP8例，术前放置心包引流管4例，均为冠状动脉穿孔患者。

手术方法：全组均在中低温体外循环下行CABG术，冠状动脉夹层形成5例中，3例缝闭近端行远端血管及主要分支行冠状动脉旁路移植术，2例切开病变并修复夹层之后再用桥静脉片修补吻合口并架桥；冠状动脉穿孔4例中，3例患者于穿孔部位切开冠状动脉，沿支架扩大冠状动脉切口，去除支架，然后用桥静脉片修复吻合口并架桥，1例患者剪除近端部分支架后，缝闭近端，远端用桥静脉片与冠状动脉行端端吻合并架桥同时对近端的2支对角支行旁路移植手术；急性闭塞3例患者中，2例行靶血管冠状动脉旁路移植术，1例因支架位置放置较远，于支架表面切开冠状动脉，剪除部分支架，用带静脉片的桥血管行旁路移植术；7例急性心梗行CABG术, 2支血管2例，3支血管4例，4支血管1例，同期行MVR1例，MVP1例。

结果：全组手术死亡5例，手术死亡率为26％，其中因介入治疗术后并发穿孔、夹层形成、闭塞而急诊手术死亡2例，死亡率为16％，均为冠状动脉夹层形成患者，手术后病变血管所累区域的心肌收缩乏力，均因低心排死亡，其余患者均康复出院，无明显心绞痛和活动后胸闷症状，出院后复查心脏超声心功能均恢复正常，有6例患者术后心电图提示手术血管供血区的部分心肌呈缺血性改变。因急性心梗介入治疗失败后出现血流动力学不稳定7例中死亡3例，死亡率为43％，均为手术后心脏收缩乏力，1例术后无法脱离体外循环行ECOM支持出血死亡，2例术后行IABP支持，4天和7天后分别因肾功能、肺功能等多脏器衰竭死亡，出院5例患者术后半年复查心脏超声心功能恢复良好。

结论：冠状动脉介入治疗后的急诊CABG是指在PCI后为了避免不必要的严重并发症与死亡而急需通过手术救治，其手术风险高，手术技术要求高，围手术期处理困难，因介入治疗并发夹层、穿孔和闭塞等必须尽早实施手术治疗，只要处理得当，可取得满意的临床结果，而急性心梗介入治疗失败血流动力血不稳定患者早期手术治疗的死亡率高，手术时机的选择仍存在争议，在围手术处理方面还需更进一步完善。