肠粘连是福还是祸

接受过腹部手术的病友以及有可能接受腹部手术的朋友都关心一个问题：腹部手术后肠粘连。为什么会发生肠粘连?如何预防肠粘连?有了肠粘连怎么办?这一问题也一直是医务工作者倾心研究、努力想解决的一个问题。

一 为什么会发生肠粘连

对于广大读者而言，恐怕没有机会亲眼目睹肠粘连的庐山真面目。所以，要想明白肠粘连这一问题还是打个比方，从人人经历过且看得见的皮肤瘢痕谈起。当皮肤感染，如长疖、长疮时，最终多少会留下一点瘢痕而愈合，故有“疮疤”之称，表明疮与疤不可分。当皮肤被切割破损，或较大伤口经医生缝合后，即使不发生细菌感染也会经过炎症反应和纤维增生而留下一条线状的瘢痕。实际上瘢痕是组织对损伤的一种修复、愈合方式。从这一点看，瘢痕是福而不是祸。而且随着时间的推移它会逐渐变软，甚至变的不明显。但是，倘若皮肤损伤面积较大、程度严重，如严重烧伤又合并感染则会出现福之祸所依的情况。如果较大的瘢痕长在脸上，或跨越关节，或使两个指(趾)粘连在一起而影响到美观、正常生活和肢体功能时，那就是祸了。

腹腔的腹壁内层表面和胃肠等内脏表面没有皮肤，但有分化较低的间皮细胞构成的浆膜，相当于腹腔内的“皮肤”。浆膜十分菲薄、柔弱，与皮肤相比尤易受损伤，但它修复也快。平时浆膜分泌少量浆液起润滑作用，浆膜除有润滑、吸收作用外，其渗出、防御和修复功能是形成粘连的内在因素。当腹膜受到生物、物理或化学的不同程度的损害时, 会出现急性炎症反应，渗出大量含有纤维蛋白原的渗出液，进而形成纤维网络状物，集中在受到刺激的组织器官表面并与周围组织粘合;成纤维细胞和所产生的胶原束就会连接创面和周围组织形成粘连。可见粘连是腹膜自身生理和修复功能的正常反应。但在正常情况下腹膜间皮细胞渗出液中除了释放纤维蛋白原外，尚有纤维蛋白溶解作用，后者能使纤维素网络溶解吸收，减少粘连形成。导致上述两者平衡失调的关键因素则是局部损伤和炎症反应的程度当腹腔内脏表面与腹壁内层浆膜或其它内脏表面粘连时严格讲应叫腹膜粘连，只有与肠表面粘连才叫肠粘连。只要腹部开刀，粘连在所难免，虽然确有部分曾经腹部手术后的病人因其它原因再次手术时，可以几乎发现不了腹膜粘连的痕迹。但据统计腹部外科手术后约60％~ 90％有粘连。既然如此，为什么不是每个腹部术后的病人都被诊断肠粘连呢?实际上有肠粘连是一回事，诊断肠粘连又是一回事。正象皮肤上的伤疤一样，并不是每一个皮肤有伤疤的人都需要就诊和治疗。同样，腹部术后肠粘连大部分不出现特殊的不适，只有少部分会有不同程度的症状，也就是说只有当肠粘连引起不适如腹痛、腹胀、呕吐等症状时，医生才诊断为“肠粘连”。

二、如何预防肠粘连

知道了肠粘连的原因和机制，就会理解腹部手术后发生肠粘连是必然规律。腹腔内的任何损伤(创伤、感染、出血、缺血、胃肠穿孔后其内容物的刺激)都必然导致浆膜的修复，即腹腔内形成肠粘连的可能。当然，为消除存在于腹腔内疾病而施行的腹腔手术也同样是一种引起肠粘连的损伤。我们所能做的是尽可能降低肠粘连的程度，减少发生医生所诊断的肠粘连。常用的措施有：

腹部疾病需要手术时，应及时手术

手术的目的之一是消除产生腹腔损伤因子的原发病。如胃穿孔时行穿孔修补术，并清除流入腹腔的胃液。阑尾炎时行阑尾切除术，消除脓液来源。手术的目的之二是消除了腹腔内的原发病以后，也就减轻甚至终止了导致炎症―也就是俗称的“发炎”等一系列因素，也就减轻了术后肠粘连的程度。所以，当有内脏穿孔、破裂、腹膜炎等病情需要手术治疗时，瞻前顾后，迟迟不肯接受手术，使损伤因素在腹腔持续存在，重则对生命构成威胁，轻则增加手术难度，加重术后肠粘连的程度，扩大粘连的范围。如化脓性或穿孔性阑尾炎与单纯性阑尾炎相比，术后肠粘连的程度和范围会成倍增加。要知道损伤越重，持续时间越长，粘连的程度就越重、范围就越广。

预防和减少肠粘连对医生来讲，当然也责无旁贷

如上所述，当病人患腹部外科疾病需要手术时，医生应详细解释取得病人的认识和理解，当机立断，及时处理。同样重要的是在手术过程中务求操作轻柔、细致、准确以减少内脏的暴露面积、暴露时间和机械刺激，尽量减少对腹壁和内脏浆膜的损伤。关腹前将肠子放回到其正常位置，并把大网膜平铺在腹壁切口下。彻底清除腹腔内异物、积血和脓性渗出物。根据需要合理应用抗菌药物预防和控制腹腔内感染等等。这些都是目前预防和减少术后肠粘连的最基础、最重要的措施，也是外科医生遵循的基本原则。

术后促使胃肠蠕动功能尽早恢复

在腹部外科病房住过的病人或陪伴过的亲属可能有个印象，那就是腹部手术后医生看病人时常问三句话：伤口痛不痛?发不发烧?是否已排气?还要用听诊器听听腹部有没有肠鸣音。这第三句话的目的只有一个，就是了解肠道蠕动是否已恢复正常。根据麻醉和手术的不同，如果没有严重的腹腔炎症和其它特殊病情的存在，一般术后24到48小时后肠蠕动应逐渐恢复。腹膜或肠粘连既然是一个必然的修复、愈合过程，医患双方只能尽量预防和减少其发生，特别不要发生出现症状而被医生诊断的“肠粘连”。其中一个十分重要的方法是术后促使胃肠蠕动功能尽早恢复，其目的是尽可能在粘连形成以前使肠道自动在腹腔内排列于正常位置。

使肠道尽快恢复蠕动的方法有：

1、病情允许，在医生的许可下，病人应尽早起床活动。

2、按医生的要求，该喝的时候喝，该吃的时候吃，且须按医嘱注意量和质的要求并循序渐进。不该吃喝时要吃喝，甚至乱吃喝;该吃喝时不吃喝都不利于胃肠道蠕动功能的恢复。

3、必要时医生也可因势利导地应用一些促进肠蠕动的药物和方法。

几个世纪以来，医务人员在预防肠粘连上作了许多努力和研究，主要是以下几个方面：

术中隔离肠管的浆膜面 如腹腔内注入右旋糖酐, 用以覆盖浆膜受损的肠管表面, 稀释减少局部纤维蛋白浓度，保护局部纤维蛋白溶解酶原激活物。也有腹腔内注入卵磷脂、人体脂肪、α-糜蛋白酶，以及腹膜和肠管表面涂布透明质酸等以预防肠粘连。

药物预防肠粘连 如腹腔内注入胰蛋白酶、透明质酸酶、链激酶、尿激酶、重组型组织纤溶酶原激活剂等。也有用等渗盐水灌洗腹腔清除纤维素的。

尽管经过国内外医务人员的不懈努力，在预防腹腔粘连方面已取得了一定进展，可以说是办法繁多，但要完全阻止肠粘连的发生目前还不现实，而且有的方法还有副作用。所以，临床即使已有使用上述方法的，也并未成为普遍和常规应用的方法。可以打个比方说，它好象是在还没有抗真菌有效药物以前的“瘌痢头多药方”。目前尚无灵丹妙药可以完全阻止肠粘连的发生，关键还是医患双方密切配合、遵循前述原则。

三、粘连性肠梗阻

这是肠粘连引起的最严重的问题，好在肠粘连大多并不导致肠梗阻，有资料表明腹部手术后发生粘连性肠梗阻的仅为3％~4％，也就是说大多数粘连并不惹祸。粘连性肠梗阻的发生往往有某些诱因，常见的有：饮食不当或胃肠炎症等引起的胃肠蠕动功能紊乱;暴饮暴食使大量食物突然进入受粘连压迫或牵扯的近段肠管;或者餐后剧烈体力活动或突然改变体位，使粘连近端充满食物的肠管因重力关系发生扭转等等(图1)。肠梗阻可以是部分梗阻,就是肠管部分不通，也可发生完全梗阻，更严重的乃至因为被粘连带压迫或肠管扭转而发生肠坏死。所以，患有肠粘连的的病人要注意避免上述诱因。

四、诊断为肠粘连怎么办

绝大多数腹部手术后的病人常可有程度不同的肠粘连，由于粘连并不影响其功能，且随着时间的推移，粘连还会逐渐减轻，故大多数人并没有诊断为肠粘连，也不必处理。当肠粘连引起腹痛、腹胀、呕吐时则诊断为“肠粘连”。治疗肠粘连的方法应根据原因、部位、症状的程度来决定。

1、不发生肠道通过障碍，原则上不必手术。如仅出现一般的腹痛、腹胀或不剧烈的呕吐，一般经过禁食，或同时进行胃肠减压，或仅用如解痉药物等一般处理大多数可以缓解。

2、当发生粘连性肠梗阻时，如果经过医生检查判断并没有肠坏死的情况，一般也先用禁食、胃肠减压、静脉输液给予营养支持等保守治疗，多数，特别是部分性肠梗阻常可缓解。

3、倘若肠梗阻经过上述保守治疗无效，或在治疗过程中出现肠坏死的征兆，或者肠梗阻一开始发生就怀疑有肠坏死，则应当机立断，手术解除肠梗阻。

4、多次手术不能彻底解决广泛而严重的肠粘连时，可行内或外固定肠管，也就是说将广泛粘连的肠管从上到下规规矩矩地排个队。方法之一是将肠管的系膜缝合固定，即称外固定。方法之二是在肠管内放一根弹性适当的管子，经过一定时间再拔除，即称内固定。

目的是使肠管相互粘连固定在一种合适的位置，避免肠管折成锐角，影响肠内容物通过，也可预防再次发生肠梗阻。谈到这里需要强调两点：一是腹部手术后出现

腹痛、腹胀、呕吐等不适时，不一定都是肠粘连，应及时看医生，由医生对病情给予全面评估、做出正确诊断、选择合适的治疗方案。二是腹部术后肠粘连多数病人常会发生，但程度有所不同，腹部手术过的病人千万不要因此而人人自危，因为绝大多数并不引起不良后果。医患双方的共同目的在于预防发生有症状的肠粘连。为达到这一目的，需要医患双方的共同努力，缺一不可。