小儿肾脏疾病的营养与饮食

1、营养控制：

（1）蛋白质的控制：

肾脏病患者蛋白质入量是多年来未能很好解决的问题。如前所述，正常人蛋白质入量不足时，肾脏的功能和结构均会受到影响。肾脏病人每天从尿中丢失大量蛋白质，机体处于蛋白质缺乏状态；所以应给以足够的蛋白质入量。根据60年代我们的研究结果曾提出；慢性肾为患者(无肾功能减退者)的蛋白质入量应满足①人体每日最低需要量；②补充每日尿中丢失量；③补足既往机体缺少量；④补足应用肾上腺皮质激素增加蛋白质分解的量(30~40mg强的松，可使19g蛋白质分解)。这样每日蛋白质入量至少要90~100g。但高蛋白饮食可以使GFR增高，尿蛋白排出量增加，而且高蛋白饮食可以促进肾小球硬化。所以只强调蛋白质缺乏、应用高蛋白饮食是不全面的。应该给予能够避免负氮平衡、同时双能避免过高蛋白对肾脏损害的蛋白质入量。曾有人提出可给肾病综合征患者每日热量147kJ/kg(35kcal/kg)及高质量蛋白1.0g/kg，同时可加小量血管紧张素转氨酶抑制剂以免蛋白尿增加。

1984年Bergstrom比较全面地论述了关于低蛋白饮食问题。本世纪初即已注意到蛋白质入量减少可以减少尿总氮和尿素的排出。20~40年代观察到给实验性肾衰动物喂以高蛋白饮食，可以增加其氮质潴留并缩短生存率；限制蛋白质入量，因可导致机体蛋白质严重缺乏。很多学者开展了众多的研究工作，以录求适当的蛋白质入量及其他治疗，既可延缓慢肾衰的进展，又可维持机体蛋白质营养，如低蛋白饮食加必须氨基酸、或加酮酸、或加羟酸治疗等。目前已肯定了低蛋白质饮食的治疗作用。

在应用低蛋白质饮食时，应注意足够的热量摄入。1984年Monteon等报道，5例慢性肾衰患者(肌酐清除率10ml±/min)14例次氮平衡的研究说明，每日每公斤重给与0.55~0.6g蛋白质时，热入量如为105kJ/kg(25kcal/kg)则大部分病人出现负氮平衡；热入量提高到147kJ/kg(35kcal/kg)则大部分病人出现了正氮平衡。说明低蛋白饮食治疗时，一定要保证足够的热量摄入，这一点在急性肾功能衰竭患者的治疗中更为重要。

饮食营养对急肾衰起着更重要、更直接的治疗作用。一般热量摄入每天应在12600kJ(3000kcal)左右，以减少自身蛋白质的消耗。如进食不足或不能进食，可用全静脉高营养，包括高浓度葡萄糖、10~20％的脂肪乳剂和必需氨基酸，以改善负氮平衡情况，减缓血尿素氮和肌酐的上升速度。

在肾病综合征的治疗过程中，还应寻找促进机体蛋白质合成、减少蛋白质分解的药物。多年来应用性激素如苯丙睾丸酮等，未能有肯定的效果。动物实验说明黄芪(水溶性成分黄芪多糖可影响肝细胞的核酸代谢，抑制肝细胞rRNA降解，促进白蛋白的合成)、当归(可以增加肝细胞中DNA含量和肝糖元的贮备)可以提高肾病综合征大鼠血浆白蛋白水平。用示踪动力学方法研究进一步观察到黄芪、当归加高蛋白饮食可以增加肾病综合征大鼠蛋白质的合成率。利用分子生物学方法又进一步说明黄芪、当归可以使肾病综合征大鼠肝脏白蛋白mRNA表达上调，说明其可以促进肝脏白蛋白的合成。这些工作尚须在临床工作中得到证实。

（2）脂质控制：

膳食多聚不饱和脂肪酸治疗肾脏病的观察：

① 对实验性肾脏疾病的影响：最常用于观察多聚不饱和脂肪酸对肾小球硬化进程影响的动物模型是肾大部切除后导致肾小球硬化的模型。给动物补充亚油酸可使升高的血肌酐下降，减少尿蛋白排泄，减低肾小球硬化发生率，并发现肾小球增加PGE2的产生，若同时佐以低蛋白饮食则上述有益的作用更明显。给加速抗GBM大鼠补充亚油酸后，尿蛋白排泄减少，新月体形成减少。给免疫复合物介导肾炎动物补充亚油酸亦观察到尿蛋白减少，肾组织学损伤减轻。给狼疮肾炎小鼠补充鱼油显示尿蛋白减少，肾小球损伤减轻，明显减慢肾硬化进程，大大降低动物死亡率。η-3系和η-6系多聚不饱和脂肪酸对免疫复合物介导肾炎亦能明显减轻肾小球损伤和肾小球硬化。

②对人肾脏疾病的影响：正常人摄入大量亚油酸后能增加肾脏PGE生物合成，增加尿钠和肌酐的排泄。慢性肾衰患者补充亚油酸能延缓肾功能恶化。Schaap等曾观察了15例慢性肾脏疾病患者，限蛋白摄入4周后给高蛋白饮食4周，接着高蛋白饮食同时膳食中补充η-3聚不饱和脂肪酸，发现补充η-3多聚不饱和脂肪酸后肾小球滤过率和肾血流量最高，尿蛋白排泄没有变化，血甘油三酯水平下降，但总胆固醇和低密度脂蛋白上升。鱼油对IgA肾病亦有较大益的影响。对移植肾有免疫抑制作用。

基于η-3系和η-6系多聚不饱和脂肪酸对肾脏疾病的诸多有益影响，因此，低胆固醇和高多聚不饱和脂肪酸饮食作为肾病综合征一线治疗措施已受到广大肾脏病工作者重视。但低胆固醇饮食能否降低肾病综合征的高胆固醇血症存在不同结论。最近Grundy提出，给低脂饮食纠正高胆固醇血症时，可能使血甘油三脂升高[51]。Maschio观察了一大组由不同病因引起的早期肾衰患者，给予低蛋白、低胆固醇、高多聚不饱和脂肪酸治疗，没有发现降胆固醇和降甘油三酯作用。Schasschmidt等给肾大部切除实验动物于手术后5周补充鱼油，实验组动物呈现肾功能恶化、肾组织学检查肾小球硬化发生率高，未能显示鱼油的有益作用。自发狼疮肾炎小鼠给亚油酸未观察到有益效果。因而饮食治疗仍需做大量临床和实验研究。

（3）维生素控制：

维生素A：鉴于慢性肾衰患者维生素A不是缺乏而是远远超出正常范围，所以临床上应予重视，在该情况下不应再补充维生素A。

维生素D：维生素D主要有两种类型，即麦角骨化醇（维生素D2）和胆骨化醇（维生素D3），它们是类固醇复合物，经代谢为1，25（OH）2D3或钙三醇而变为活性物质，维生素D通过调节小肠粘膜细胞内的肠钙蛋白，参与调节钙、磷代谢。肾脏是产生1，25（OH）2D3的主要器官，其半衰期为6-8小时，正常值为25-50pg/ml，在体内99％为结合形式。某些食物中含有维生素D，如鱼油、蛋黄、肝等，吸收部位主要在小肠上部，而皮肤中的维生素D经阳光照射分解成维生素D3后进入血循环。维生素D在肾脏转化为1，25（OH）2D3后，抑制1α羟化酶活性，增加钙和磷的重吸收。1，25（OH）2D3还有免疫调节作用，使细胞因子释放，如白介素、γ干扰素等，并可强化单核细胞抗原性，增强B淋巴细胞合成免疫球蛋白。在实验研究中发现1，25（OH）2D3能有效地防止自身免疫性疾病，延长同种移植物的存活。

在严重肾功能衰竭时，肠道吸收钙减少，1，25（OH）2D3合成减少，导致骨骼发育异常，表现为佝偻病。在肾病综合征时，由于患儿尿中排除大量蛋白质，25（OH）D3和维生素D结合蛋白结合后，从尿中大量丢失，患儿1，25（OH）2D3水平减低和其前体25（OH）D3丢失有关。部分1，25（OH）2D3也和维生素D结合蛋白结合从尿中丢失。患儿血钙降低，肠道吸收钙减少，粪便中丢失钙增多，血甲状旁腺素（PTH）水平增高。PTH浓度在肾衰早期即升高，其程度与肾衰程度一致，慢性肾衰时低钙血症常见，是刺激PTH分泌的重要因素，甲状旁腺细胞中有1，25（OH）2D3的胞浆和胞核受体。尿毒症时甲状旁腺细胞的1，25（OH）2D3受体数量减少，致使1，25（OH）2D3对PTH分泌抑制作用减弱，1，25（OH）2D3缺乏通过两种途径刺激PTH分泌，一是通过降低肠钙吸收引起低钙血症，另一种是直接改变PTH基因转录。动物实验表明，1，25（OH）2D3不仅减少PTH合成，且能抑制甲状旁腺细胞增生，故1，25（OH）2D3合成缺陷可能还是刺激甲状旁腺增生的重要因素。

维生素E：鉴于慢性肾衰及透析患者易发生维生素E缺乏，故应适当的补充维生素E(300mg/d)，以便使维生素E维持在正常水平。但血循环中的维生素E在部分与蛋白结合不易在透析中丢失，所以也不应盲目过量的补充，若能正常进食就可使体内维生素E维持在正常状态。

维生素B6：正常成年人每日需要维生素B6为2.2mg，而在慢性肾衰患者体内维生素B6易缺乏，故提介每日补充维生素B610mg，该量足以纠正其缺乏状态。另外，补充维生素B6对于降低患者的高草酸含量有一定效果。

维生素C：维生素C是属小分子物质(98d)，易被血液透析清除。透析病人应不应补维生素C？这应该由维生素C水平及血草酸水平两方面来决定，最好对二者都作检测，唯维生素C不足而血草酸又不高时才补充。

叶酸和维生素B12：近年来有人提出大剂量的叶酸可以降低胆固醇、甘油三酯，从而闰少慢性肾衰时心血管系统并发症。值得提出注意的是过量补充叶酸可以出现乏力，易怒，头痛，失眠及胃肠道症状如恶心、呕吐。所以对于慢性肾衰患者每日补充叶酸5mg为宜。即使病人在接受促红素治疗对叶酸的需要量增加时，5mg叶酸补充也足以满足治疗的需要。

体内维生素B12贮存量约为2~5mg，即使食物中长期缺少维生素B12，也要经过3~6年机体才会出现维生素B12缺乏。反之，慢性肾衰血液透析患者，若使用常规的透析器(铜仿膜或醋酸纤维膜)，因维生素B12分子量大不易被透出(在水溶性维生素中，它是唯一不能被透出者)，故体内维生素B12水平常常偏高。因此，若非应用促红素时，慢性肾衰及透析患者无必要补维生素B12，而只补充叶酸。

2、饮食实践指南：

下面介绍几种食疗方剂：

(1)豆汁饮：黑大豆、绿豆、赤小豆、生米仁各30g洗净，蒜头10枚，麦麸60g(布袋包)，共水入熬煮熟烂，喝浓汁。开胃口，治水肿。

(2)带衣花生、红枣、赤小豆、杜仲、葫芦瓢各30g加水熬煮熟烂，喝浓汁。补肾治水肿。

(3)乌鲤鱼汤：乌鲤鱼一条(500g)，去鳞及内脏，内入白术、桑拆卸以、陈皮、赤小豆各15g，葱白5根，煮成浓汤。喝汤吃鱼，治水肿。

(4)黄芪30g(纱布包)，生米仁30g，赤小豆30g，红枣7枚，共入水熬煮熟烂，去黄芪后服食。补虚消水肿。

(5)鲜羊奶儿童每日250~500ml，成人每日500~1000ml，可治水肿，减少蛋白尿。

(6)桑椹子30g，生苡仁20g，葡萄干20g加粳米适量，共煮粥，每日2次服食，可补肾治水肿。

(7)鲤鱼煨大蒜：鲤鱼1条，去内脏，大蒜头1~2个，去皮，填入鱼腹，用纸包好，线缚住，外以黄泥封裹，于草灰中煨熟，去泥纸，食鱼，可治水肿。

(8)黄芪煮母鸡：母鸡1只，剖腹去内脏，内入黄芪120g煮烂，吃鸡喝汤，补虚消水肿。

(9)虫草鸭：老鸭1只剖腹去内脏，内入冬虫夏草6g，大蒜头3~4只，煮烂。吃鸭喝汤，补虚消水肿。

(10)砂仁蒸甲鱼：甲鱼1只，洗净内入砂仁6g，水蒸熟，吃甲鱼，喝汤。补虚消水肿。

(11)冬瓜蒸大蒜：在冬瓜1个，一头切开，纳入大蒜头120g，去皮，赤小豆60g，蒸熟取饮其汁，治水肿。

(12)苡仁米汤：苡米60g，粳米100g，清水1000ml。