胰性脑病的发病机制和临床诊治

胰性脑病(Pancreatic Encephalopathy, PE)是指急性胰腺炎时所并发的中枢神经系统损害综合征，1923年首先由Lowell提出，此后，Istvan于1929年报道1例、Rotherich等于1994年报道8例急性胰腺炎病人出现的精神状态异常，并将发生于胰腺炎的定向力障碍、意识模糊、激动伴妄想及幻觉等症状称为胰性脑病。PE是胰腺炎较常见的并发症之一，其发生与胰腺炎的临床类型有关，坏死性胰腺炎PE的发生率为水肿性胰腺炎的7倍。SAP一旦继发PE，常预后不良，病死率很高。

1、发病机制

PE的发病机制不完全清楚，但多数作者认为其发病机制为：

①胰酶的作用：由于胰腺炎时血脑屏障通透性增高，逃逸至血液中的大量胰酶(包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶A、血管舒缓素、激肽等)逃逸入血液循环中，引起脑血管病变，静脉瘀血，继之发生小出血灶与脑软化皂及神经细胞中毒、水肿、代谢障碍，从而出现形式多样的精神神经症状。多见于急性反应期。动物实验证明，胰酶能够作用于中枢神经系统，使其出现脱髓鞘病变;同时还在重症胰腺炎死亡病人的脑组织内发现类似病灶，所以，胰酶在PE的发生中起一定作用。而其中的磷脂酶A(phospholipase A)，特别是磷脂酶A2最为重要：磷脂酶A系统被激活，可造成多脏器功能不全及衰竭，它可使脑磷脂和卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，而后者具有较强毒性，能破坏细胞膜的磷脂层，影响细胞的通透性，并可破坏血脑屏障进入脑循环。它具有强烈的嗜神经性，直接作用于脑细胞的磷脂层，使脑组织产生水肿、出血、局灶性坏死和神经细胞的脱髓鞘改变，而且还能破坏组织细胞器，使线粒体崩解，细胞核与细胞浆发生结构改变，并可破坏乙酰胆碱囊泡，抑制乙酰胆碱的释入，从而影响神经肌肉的传导，并能水解肺泡表面活性物质，对各主要脏器功能产生损害。

②严重感染中毒：在全身感染期和残余感染期，由于继发严重感染如感染性休克、脓毒症、深部真菌感染等，其病原体的毒素作用于脑组织，引起一系列类似脑炎的神经精神症状。

③酒精中毒：乙醇的代谢产物乙醛可直接作用于中枢神经系统也可通过对交感神经末梢或肾上腺髓质游离出儿茶酚胺的作用，造成中枢神经系统功能低下，出现一系列神经精神症状。

④维生素缺乏：长期禁食，又得不到足够的外源性补充，导致维生素缺乏，最终影响脑细胞代谢，造成脑组织的损害。习惯上将由于VitB1缺乏而引起的脑病称为Wernicke脑病。

⑤其它因素：严重的水电解质紊乱、低氧血症，可导致脑细胞代谢障碍及水肿，严重时产生颅内高压及脑疝的临床表现。

对PE病人尸解的研究表明，脑组织病理检查均发现有脂溶性脱髓鞘化(Lipolytic Demyelination)现象存在，多发性小动脉及毛细血管坏死，出血，血管周围水肿，反应性胶质细胞增生，静脉瘀血。

2、临床表现

PE典型表现为精神异常、视听幻觉、行为怪异、抽搐发作，甚至可出现谵妄或意识障碍。PE的常见症状为反应迟钝、定向力障碍、烦燥不安、意识模糊、谵妄、昏迷、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、一过性精神错乱、语言障碍、抽搐、共济失调、震颤、癫痫样发作与局灶性神经损害。神经系统检查发现有脑膜刺激症、颅内压增高以及脑脊髓病症侯群、如四肢强直、肌肉疼痛、反射亢进或消失等。

出现昏迷的病人提示预后较差，大多死亡。PE病人大多死于MSOF，另外，ARDS、呼吸衰竭、中毒性脑病、肾功能衰竭等也都是常见的死亡原因。并且，重症胰腺炎病人常伴有ARDS、肝、肾功能不全及衰竭、心力衰竭等，在此基础上再出现PE，更增加病人死亡的危险性。

PE病人脑电图变化为非特异性，主要为广泛性慢波，愈后脑电图恢复正常。CT及MRI头部检查可能有改变，尤其是后者多数可见脑室周围及基底节区水肿，小灶出血以及脱髓鞘等改变，这些亦非特异性改变。脑脊液检查可见少量淋巴细胞，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常。

3、诊断与鉴别

目前对PE的诊断尚无统一标准，根据临床表现：有急性胰腺炎病史，有典型精神神经紊乱者，应首先考虑此病。合并PE者症状多出现在胰腺炎发病后2～9天，有的发生于手术10天后。症状持续多数为1～6天，血、尿淀粉酶多高于正常水平，部分病人血糖高。CT、B超能显示胰腺本身疾病，对诊断PE有启示，而脑电图、头部CT、MRI检查虽多可显示异常，但无特异性，脑脊液化验等对诊断起辅助作用。PE需与肿瘤脑转移、中毒性脑病、精神病、糖尿病昏迷等相鉴别。

4、治疗

PE的治疗重点在于积极有效地治疗胰腺炎。部分病人可随胰腺炎病情的缓解而好转，尤其是要针对引起的病因而采取相应的治疗措施，如抑酶制剂善宁、思他宁等生长抑素类药物的应用。另外，磷脂酶A抑制剂如加贝酯等的应用，对于消除PE的病因，缩短病程，缓解精神症状也起一定作用。对于胰腺炎病人，及时行抗炎药物、营养支持、胃肠减压、抗酸、抗胰酶、纠正水电解质紊乱、抗感染及手术清创引流、补充维生素等措施治疗，在预防PE等并发症的发生上有着积极的作用。其次，采取措施治疗神经精神症状：

①精神症状严重者，可给安定或亚冬眠，必要时可应用氯丙嗪、普鲁卡因、胶性葡萄糖混合液静脉注射及使用精神病药物等，可消除症状，使病人得到充分休息。

②有脑膜刺激征或颅内高压时，可采取脱水疗法如甘露醇，高渗葡萄糖，地塞米松，白蛋白等药物以降低颅内压力。

③能量合剂有助于神经细胞功能恢复，脑活素对恢复意识障碍、改善语言功能有一定疗效，胞二磷胆碱可减轻对中枢神经系统的毒性反应。

④有条件的单位，可采用高压氧仓治疗，能迅速改善脑细胞的缺氧状态。

⑤在监测血清胰岛素水平下，对于低于正常水平的病人可用小剂量胰岛素治疗，既可补偿胰岛细胞大量破坏所致的胰岛素分泌减少，又可促进葡萄糖向脑细胞内转运，加强脑细胞对葡萄糖的利用，以降低高血糖所致的血液高渗状态。但用药期间应动态观测血糖浓度变化，避免高血糖及低血糖加重精神症状。另外，在PE的治疗中，适当应用镁制剂和一些疏肝理气，通里清热的中药方剂，亦可收到较好的效果。