孕前腹腔镜环扎带宫颈峡部环扎术

孕期宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，经阴道或经腹施术成功率约81％-87％。1998年Lesser等尝试应用腹腔镜进行宫颈环扎术，至今全球已报道腹腔镜宫颈环扎术成功足月分娩49例，获活婴52例（3例为双胎）。此术以往沿用10号粗丝线或尼龙线缝扎宫颈，自从聚丙烯环扎带问世，应用环扎带进行宫颈环扎的报道逐渐增多。我院于2008年12月首次应用聚丙烯环扎带为1例有5次晚期流产史的妇女于非孕期行腹腔镜宫颈环扎术取得成功，至今累计施术7例，其中1例已足月分娩。报道于后。

讨 论

一、 宫颈机能不全的病因及危害

宫颈机能不全可来源于先天的宫颈解剖学异常和后天的宫颈超高频电波刀（Loop Electrosurgical Excision Procedure，LEEP）或冷锥切术后，以及妊娠分娩和妇科经宫颈手术的撕裂创伤。宫颈机能不全的发病率约1％，其早产率高出3.3倍，是25％中期妊娠流产的原因。据统计，近10％的妊娠早产， 85％的残疾儿和75％的新生儿死亡与早产有关，严重影响人口质量，是值得研究的问题。

二、宫颈机能不全的诊断标准

可归纳为：①有明确的多次中期妊娠自然流产史；②流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；③非孕期时，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；④非孕期时子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；⑤非孕期时B超测量宫颈管宽径＞0.6cm。具备上述诊断标准第1条，并符合其它4条中任何1条即可确诊。本文例1因宫颈机能不全，两次经阴道环扎失败，已明确诊断。例2有5次孕中期自然流产史，具备了上述诊断标准的第1条，宫颈管宽径1.3cm，符合其它4条中的第5条。故可确诊，施术。

三、宫颈峡部环扎术（简称环扎术）的发展史

宫颈峡部环扎术的治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸宫颈峡部环扎术和宫颈口扩张， 协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力；同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，维持妊娠。经阴道环扎术于1955年由Shirodkar提出，1957年经MacDonald改良，手术在妊娠12-16周进行，经阴道缝合宫颈内口并扎紧。实际上从阴道环扎宫颈内口常达不到宫颈内口的高度，而是缝扎在宫颈的中上段，因此，有一定的失败率，宫颈内口的缝合线是留在体内的异物，可能引起阴道感染，绒毛膜羊膜炎的发生率1％C7％，还有膀胱撕裂，环扎带侵蚀阴道壁等个例报道。为了提高环扎术的疗效和减少并发症，1965年Benson首报经腹宫颈环扎术（Transabdominal cervicouterine cerclage，TCIC），TCIC的环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口水平，适用于曾行经阴环扎术失败，宫颈长度2.5cm或曾经手术截除过宫颈，以及有宫颈深部裂伤、宫颈阴道瘘和宫颈瘢痕过硬，阴道缝合困难等不适合经阴环扎的患者。1982年Novy报道应用0.5cm宽Mersilene环扎带行TCIC的经验，其适应证包括宫颈裂伤，先天或手术所致的宫颈缩短，经阴道环扎失败和进行性的子宫颈消失胎膜完整。所有环扎的例数是分娩数的1/260。1966~1980 TCIC与经阴道环扎之比为1:6。放置在子宫颈解剖学内口水平的无血管区和子宫动脉之间。术前16例患者有55次妊娠（除外妊娠早期流产），42例胎儿丢失（24％婴儿获得率）。TCIC后，16位患者22次妊娠，有19例足月分娩，2例早产预后良好，1例胎儿丢失（95％婴儿获得率）P0.001。全部婴儿剖宫产分娩。术后病率和早产或早破水少。经腹环扎对有宫颈缺陷或宫颈明显展平难以自阴道环扎的不良产科病史的患者有效。1991年Novy再评价TCIC应用25年，指出经腹环扎有益于宫颈极度缩短，先天畸形，深度裂伤，明显瘢痕等导致前次经阴道环扎失败者。2005年挪威Kjollesdal报道腹腔镜应用聚丙烯宫颈环扎带环扎（Mersilene带）放置在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区，不需要分离或在阔韧带打隧道。步骤简化，出血很少，活产率达80％-95％。

四、LTCC的优势及问题

近些年来腹腔镜技术迅速发展，手术操作日渐成熟，应用日趋广泛，且效果良好，现在腹腔镜外科技术越来越多的替代了传统的妇科开腹手术。阴式和开腹环扎也随之被腹腔镜环扎所替代。1998年美国Scibetta首报1例腹腔镜宫颈峡部环扎术（Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC）。同年Lesser等尝试应用腹腔镜行宫颈环扎术亦取得成功，此后不断有孕期腹腔镜环扎成功的报道 ，甚至可以在孕期施术。至今全球已有腹腔镜宫颈环扎术成功足月分娩49例，获活婴52例（3例为双胎）和3例失败的报道，成功率94％。腹腔镜环扎术的环扎带放置在宫颈内口的解剖学位置非常准确，较经阴道环扎避免了阴道异物，克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题。较开腹环扎创伤小，而与开腹环扎有同样的效果。Carter 等比较12例腹腔镜环扎和7例开腹环扎的治疗效果。患者至少有一次因宫颈机能不全，和至少一次经阴道环扎失败的中期妊娠流产史。腹腔镜环扎75％（12/19）获活婴，开腹组71％（5/7）获活婴。其中孕期施术成功率，腹腔镜组为80％（4/5），开腹组为60％（3/5），两组相比，P=1.0。因此，可见腹腔镜环扎是开腹环扎安全和有效的替代方法。此法不但可延长胎儿的孕期，并且对孕妇也安全和有效。2008年美国报道2篇机器人辅助腹腔镜环扎术，为腹腔镜宫颈环扎术的术式又增加了新的选择。机器人克服了常规腹腔镜二维深度观察和手操作的局限性， 手术更加微创，同样有效，还可在妊娠期辅助经腹环扎，为宫颈环扎术提供了替代传统开腹和快速恢复的方法。LTCC的问题是缝合环扎带打结时虽然考虑到了早期流产胚物排出的问题，但中期妊娠胎儿死亡或早产仍旧需要开腹或切开阴道取出，不过也有于妊娠16和19周因早破水难免流产和胎死宫内，经腹腔镜取出环扎带的成功报道多数患者的生育过程仍为高危妊娠。且有低出生体重儿的倾向。

显而易见，孕前LTCC可作为有妊娠中期流产病史，经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者有效替代治疗方法。