支架植入术后多久做外科手术最好？

在门诊和住院部会诊时，经常会遇到这样的疑问，即冠状动脉支架植入术后到底多久可以做外科手术。这部分病人或因为急性心肌梗死或因为其他原因，不得不先行支架植入术，而支架植入术后一个关键治疗是口服抗血小板药物，防止支架内血栓形成引发心血管事件。按照国内外指南的要求，药物洗脱支架植入术后双联抗血小板药物至少要连续服药12个月，金属裸支架至少1个月，最好12个月。因此，很多病人在服药期间难以规避的问题是择期或紧急非心脏的外科手术的困境：突然停药会增加血栓风险，不停药会增加围术期的出血风险。

国内外相关指南规定，择期CABG等心脏手术时，氯吡咯雷至少停用5天，除非紧急外科手术；择期非心脏外科手术尽可能推迟：金属裸支架最好在术后6周以后，药物洗脱支架最好在植入术后12个月进行。围术期的抗栓治疗方案依据所作手术的出血风险及冠心病缺血风险综合权衡调整。单用阿司匹林者，出血风险低，可继续使用；出血风险高，暂停用；双联抗血小板治疗者，出血风险低，停用阿司匹林，氯吡咯雷可继续使用；出血风险高，两者均停用。

出血风险属极高危的手术包括：神经外科手术（颅脑、脊柱）、肝脏外科大手术；出血风险属于高危的包括：血管外科和大外科手术如腹主动脉瘤修复术、主动脉-股动脉旁路移植术，腹部外科大手术，下肢关节外科大手术，口腔外科手术，胸外科肺叶切除术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检等。具体的调整方案往往需要心内科介入医师联合外科医师结合患者个体情况及借助多种评价模型来仔细权衡。

晚近，发表在美国医学会杂志（JAMA）的一项最新研究围绕这一难题做了初步探讨。该研究总计纳入28029例接受支架治疗并在两周内行非心脏外科手术的患者，所有患者按照其行外科手术距离支架植入时间分为4组，对其心血管事件进行追踪分析，结果：随着距离支架植入时间越是延长，越晚做手术的患者，其心血管事件发生率越低：6周以内心血管事件发生率11.6％，6周至6个月：6,4％，12-24个月：3.5％。就植入支架种类而言，植入药物支架的患者期总体心血管事件发生率显著低于金属裸支架。

总而言之，外科手术推迟的时间越久，心血管事件相对越少，但到底该多久还是得结合外科手术的紧急性和心脏风险大小等多方权衡。