下肢动脉栓塞的诊治

下肢动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞下肢动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程。下肢动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、冷、麻木和运动障碍等一系列临床症状。

病因：

1、心源性：急性肢体动脉栓塞80-90％来源于心血管系统，以风湿性心脏病及冠心病最为常见。房颤和近期(4周)发生的伴有壁内血栓的心肌梗死是栓子的两个主要来源。

2、血管源性：栓子多来自于主动脉以及髂、N动脉动脉瘤的附壁血栓、动脉壁炎症的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块及创伤的时动脉壁损伤后内膜翻转或脱落。

3、医源性：栓子多来自于手术或行腔内诊疗过程中动脉内膜或硬化斑块脱落、导管导丝头端断裂。另外，在人工心脏瓣膜置换术后，抗凝药物用量不足特别是并，其他：恶性肿瘤破溃进入动脉成为栓子是临床上较为罕见的的病因。另有5％患者不能确定栓子来源。

临床表现：

“5P”征：突发的疼痛、无脉、感觉异常、苍白及运动障碍。

辅助检查：

1、皮温测定：一般栓塞部位位于皮肤变温处约10cm之上位置。

2、彩超：能准确地做出栓塞的定位，便于术前术后比较，了解血管重建情况和检测血管通畅。其缺点在于检查者经验和水平对结果有一定的影响。

3、动脉造影：动脉造影是栓塞诊断和定位的金标准。实际工作中大多数病人根据临床症状和体征以及彩超就能作出诊断。仅在诊断上有疑问才进行动脉造影。

4、确定诊断后，相应做胸片、心电图、超声心动图检查，了解是否有心律不齐和新近心肌梗死，达到进一步查明引起动脉栓塞的原因，以便及时处理和控制病因。

治疗：

1、非手术治疗

(1)肢体局部处理 患肢安置于低于心脏平面位置，一般下垂15cm左右，以利于血液流入肢体。室温保持在25℃左右。局部不可用热敷，以免组织代谢增高，加重患肢缺血、缺氧。局部冷敷、降温可引起血管收缩，减少血供，禁忌使用。

(2)抗凝治疗 皮下注射低分子肝素5000单位，每日两次，急性期应采用全身肝素化3-5天。

(3)溶栓治疗 尿激酶直接穿刺或经导管注入栓塞近端的动脉腔内。也可经静脉滴注应用。

(4)血管活性药物治疗 0.1％普鲁卡因500-1000ml静脉滴注，1次/日，缓解血管痉挛。罂粟碱30-60mg直接注入栓塞近端的动脉腔内，也可静脉滴注或肌注。前列腺素适当剂量除了有抑制血小板凝聚外尚有扩血管作用。

2、手术治疗

急诊取栓手术是首选治疗方法。针对栓子阻塞的位置不同，可以采用不同的技术。由动脉硬化及冠心病导致的动脉栓塞的患者逐渐增多，此类患者往往同时伴有下肢动脉硬化与狭窄。建议有条件者每次手术都应常规行术中血管造影，取栓前和取栓后可以对血管情况做详细的评估，并可以对取栓的效果做初步的预判。针对造影当中发现的问题，术中可以采用动脉内膜剥脱、人工血管旁路、狭窄闭塞段血管球囊扩张、支架植入等技术进一步修复病变动脉，从而保证良好的手术效果并排除残留的栓子和继发血栓。如果术前已经明确发生了肢体不可逆性坏死，则提示患肢难以挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。因为一旦血流恢复，坏死肢体产生大量毒性物质进入血液循环，会对机体造成严重后果。

3、原发病的治疗

取栓后要积极查明栓塞的原因，针对原发病作进一步治疗。