妊娠合并肝病诊治中的若干问题

妊娠合并肝病，是孕妇较常见的病症，但其也如心脏疾患的病人怀孕一样，属高危产妇范畴。通常由于正常妊娠，肝病可有一定的生理改变，妊娠出现明显并发症时，剧吐、先兆子痫、子痫等可引起肝损害。妊娠还可诱发某些特有肝病，如妊娠肝内胆汁淤积，急性脂肪肝等。最不可忽视的是我国诺大的“肝炎患者基数”，到了婚育年龄，妊娠使她们的肝脏炎症雪上加霜……但无论何种原因，妊娠合并肝病或肝病基础上的妊娠，均有增强孕妇消耗，易引起流产或早产，并致胎儿死亡，足月妊娠分娩时，更易引起凝血功能障碍，大量出血不止。因此妊娠中晚期肝病易趋于重症，母婴病死率均高。

由于客观的历史原因和医疗布局，医疗水平的不平衡，妊娠合并肝病的求医问诊处于极为不便的境地。特别是在广大的农村地区，不少综合性医院或妇幼保健机构无传染科或肝病专科，有传染科或肝病专科的医院又缺乏妇产科和新生儿病区，这给诊断、治疗和追踪观察带来极大的困难。因此建立完善的、规范的妊娠肝病诊治体系（机构），对患者的诊断、鉴别诊断以及治疗（包括分娩方式）进行严格的探讨和研究，对降低死亡率，确保母婴安康是极其必要的。

一、诊断和鉴别诊断的问题

妊娠肝病是妊娠有关的肝病还是妊娠期合并肝病，早期诊断是重要的，入院后由肝病科和妇产科共同会诊，将检查结果和资料进行分析，作出最后诊断选择合理治疗，保胎与否及分娩方案确定具有决定意义。文献报道：早期妊娠肝病的预后一般较好，但中晚期妊娠肝病则相对较重，预后欠佳。而中晚期妊娠肝病中，以病毒性肝炎为多，约占60％左右，妊娠特有肝病，如急性脂肪肝，胆汁淤积等占10％左右，其他类型肝病占30％左右。

尽早明确诊断，是争取良好预后的关键，暂时难以诊断的，必须在严密的临床观察措施下，作为胎儿监测，作为严密观察，并按严格的程序进行评判，以期尽早明确。当然有的明确诊断需时间和手术、活检等。我们曾经见到一例妊娠肝损的患者，产程中大出血，经剖腹探查和肝组织活检确诊为肝血管瘤与宫颈粘连破裂所致；另一例诊为重症肝炎的妊娠患者，经剖宫产时的肝组织活检，确诊为淤胆型肝炎。

二、ALT、BIT、白蛋白和PT的诊断意义

妊娠肝病患者的ALT水平升高是共同的特征，以肝炎组或非肝炎组的ALT、AST结果分组处理p值，p值大于0.05，故无明显差异。故两者在肝炎和非肝炎妊娠中，诊断意义欠佳，这就是单纯靠酶学诊断给临床带来的困难原因之一。

以胆红素的高低来看，肝炎和非肝炎的妊娠患者虽有一定区别，肝细胞性黄疸，BIT往往较高，除了与妊娠胆淤的鉴别尚有困难以外，其余一般皆无特殊问题，肝炎妊娠组和非肝炎妊娠组的胆红素经统计学处理，p0.05，故两组胆红素的高低有明显差异。如将胆红素的增高再参考PT值，可对重型肝炎作出初步的诊断和预后判断。这对于及时制定是否立即终止妊娠、以何种方式终止妊娠是有参考价值的。

白蛋白降低可见于正常妊娠，但其下降幅度一般小于5％，从肝炎妊娠组和非肝炎妊娠组蛋白变化的统计结果看，p0.01，有非常显著的差异，ALB的明显下降是各类肝炎妊娠患者的一个显著特点。因此，对于白蛋白必须加强动态观察，并关注其下降幅度。凝血酶原时间作为一个客观指标，可用于判断肝脏凝血功能情况及肝病的预后，于非妊娠期的肝炎相似，肝细胞储备、合成功能明显下降，对生产的预后有极大影响。此值可折算成凝血酶原活动度，若参考纤维蛋白原则更有意义。除个别妊娠淤疸症和肝硬化的PT值稍有延长外，多数非肝炎的妊娠肝病病人PT均正常，有显著差异。PT延长于胆红素

三、治疗方案及选择

治疗采用针对病因的中西医结合治疗，中医方面推崇于“产前宜凉，产后宜温”的原则。对孕妇施以“疏理、化湿、和中、安胎、清热、降酶、温补”等多种方法，用药过程中尽量避免香燥走窜，湿热行气，活血逐淤等药味，以防出血，早产。产后则酌情运用温补，活血，退黄之品，加强对肝脏及全身的支持与呵护。

妊娠肝病患者往往以转氨酶升高为主要表现，因此用甘草酸二铵或肝炎灵针降酶作为主要常规用药。但通过我们认为必须的严密观察，加强包括其后对待产及产后人群的随访和监测。

分娩方式与预后的关系：通过对妊娠肝病患者临床症状和客观检查指标分析观察，胎儿发育情况允许的情况下，自然分娩应该是最佳选择。但是在肝脏功能进一步损坏，出现凝血机制障碍，肝肾功能减退，全身情况较差，危及胎儿及母婴的生命的情况下，终止妊娠，成为首要任务，是否立即终止妊娠，用什么方式终止必须视情况而定。一般而言，胎儿的呼吸、排泄等依靠母体来完成；孕妇的热量需求骤然增大，蛋白、维生素和必须元素需求量增加；各种性激素的分泌有碍于肝脏对脂肪的运转和胆汁排泄；分娩时孕妇紧张，饥饿，肾上腺素分泌增多，糖原储备下降；此时出血、麻醉等因素均可进一步加重肝脏损害。

客观地说，妊娠胆淤症易使孕妇早产、产后出血，使胎儿早产、宫内窘迫；急性脂肪肝对母婴的死亡威胁最大；肝硬化的孕妇极易出血、产后大出血，并使胎儿流产、早产或死亡；慢性活动性肝炎的孕妇极易转变为重型肝炎，胎儿早产死亡的危险不容忽视；至于妊娠毒血症、子宫破裂等除非掌握早期剖宫产的指征，否则母婴死亡率也会增高。因此，把握好分娩方式至关重要。然而在理论上多数医者持“稳妥、安全”的观点认为：除非极个别重症病人，一般应予自然分娩。但从肝病患者的病情发展趋势看，继续妊娠非但等不到肝脏的功能改善，反而使肝脏负担进一步加重，蛋白糖原储备急剧下降，凝血机制严重障碍，肝损害将不可逆转，危及母婴两条生命。此时如以“稳妥、安全”而不敢冒手术的风险而等待自然分娩，那将是一个遗憾。用什么方式终止妊娠，没有统一的模式和本本规范，在严密观察病情的基础上，必须根据病情变化、肝损程度及胎儿在宫内的情况等作出抉择。如行剖宫产甚至应作好切除子宫的准备，这是切合实际的最佳选择。

四、值得商榷的问题

妊娠合并肝病的临床诊断符合率提高必须有严格的诊断程序、通过肝病科和妇产科医生的共同努力。妊娠重型肝病的处理，积极比保守等待好；在加强内科支持的基础上，及时地以剖宫产终止妊娠，有利于降低死亡率，提高母婴成活率，但也有不少值得商榷地问题。当妊娠急性脂肪肝与妊娠重型肝炎的临床鉴别尚有一定困难时，除借助于病毒指标测定，CT、B超的早期检查和分析临床特点以外，肝活检是必要的。但是对于高胆红素、凝血酶原时间明显延长和活动度下降的病人来讲，肝活检却是困难的，也是有争论的。不少资料对围产期肝病患者作了经皮肝穿后，提示肝穿前初诊确诊总符合率为61.24％，肝穿后提高为90.69％。

但也有资料认为妊娠期肝病病理特异性差，诊断时必须密切结合临床资料。肝穿毕竟有创性，除非特殊需要，不宜普遍开展，且肝病的病理不能区别肝炎的病原，光、电镜对ICP的提示作用均不理想。如将临床资料和病史、体征以及剖腹产时对肝脏形态等观察，则将更有利于诊断符合率的提高。