颈椎病诊断治疗中相关问题的思考

颈椎病的概念在20世纪50年代才提出，至60年代中期始为大家所公认。于70年代末，由于CT与MRI诊断技术的相继出现和不断完善，为颈椎病的诊断提供了清晰的影像学图像，特别是核磁共振技术的出现，可像活的人体解剖图谱一样清晰地将病变显示在医生和患者面前，人们对颈椎病的认识越来越深入，对颈椎病的病理变化和临床特征认识更加深刻。

颈椎病早期诊断和恰当科学的外科干预时机并选择合理的手术方式，显著提高了颈椎病的远期治疗效果，并大幅降低了手术风险，减少了手术并发症。现今，颈椎病外科干预范围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。然而，临床工作发现，越来越多的混淆颈椎病诊断基本概念，盲目无根据扩大手术指征并滥用内植物，造成理论上混乱和工作上失误的趋势日趋严重，必须引起大家关注，长久下去积重难返。近期拜读了大量的相关文献，结合自己20余年脊柱外科工作的临床实践，谈谈颈椎病诊断治疗中的相关问题。

颈椎病的概念

《现代颈椎病学》一书中，有这样一段话：颈椎病的概念在国际上较为含糊，常常将多种颈椎疾患混在一起，例如：颈椎间盘症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症，但实际上其所阐述的病症基本相似。根据多数文献看，因此，笔者亦多选用此词来代表颈椎病。临床工作中，也确实有不少同行把一些颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症描述为颈椎病，笔者认为可以称之谓广义上的颈椎病。在该书中作者没有提及颈椎间盘突出症，而将颈椎病分为3期：颈椎间盘症期、骨源性颈椎病期及脊髓变性期。从他的论述中看出所谓的颈椎间盘症期就是现在大家公认的颈椎间盘突出症。

颈椎病是国内约定俗成的一个术语。其定义是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和(或)体征。颈椎病现代的基本概念，是以颈椎椎间盘退变为主要病变基础，包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相邻椎体退变增生直到压迫神经血管等，并诱发与之相关临床症状和体征。

尽管这个概念范畴基本表述了颈椎病的病理和临床的特征，但这一名称由于不能很好地反映颈椎生物力学和脊髓功能，目前也有争论。有文献还对“钳夹型颈椎病”的提法提出了质疑：所谓的“嵌夹型颈椎病”或“钳夹型颈椎病”，只是CSM的一种常见的、比较更严重的病理情况。

临床研究表明，不应该随意对颈椎病这种基本病理变化，另外再列为一种类型进行命名，否则容易对颈椎疾病学认识造成混乱;

“嵌夹”只是颈椎病在MRI上的一种影像学表现，它只是为了详细描述颈椎病的脊髓压迫程度、范围，而非专门的一类颈椎病。从疾病学的角度上，我们不敢苟同“嵌夹型颈椎病”和“钳夹型颈椎病”的提法。

1992年召开的第2届全国颈椎病专题座谈会认为:“颈椎病，一词具有明确的含义，颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应的临床表现为颈椎病。仅有颈推的退行性改变而无相应的临床表现者则不应诊断为颈推病。

该概念确立至今被专业学者广泛认可并应用于教科书和专业文献中，从中可以看出它明显有别于颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症等。通过对颈椎病全程的分析与全面观察，可以确信颈椎病主要起源于颈椎间盘的退行性变。

单纯性退步本身就有可能由于椎节的失水、变性及不稳而出现各种症状与体征，更多见于伴有颈椎管狭窄者。某种意义上讲，颈椎病与颈椎椎管狭窄症，二者实质上是一对孪生兄弟。近年来大家已公认，颈椎间盘突出症、伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患。

《现代脊柱外科学》一书中对颈椎病与颈椎间盘突出症的概念做了明确阐述。颈椎椎间盘突出是椎间盘退变的一种病理过程，退变一开始就预示着该节段稳定程度的进一步减弱。退变不一定导致椎间盘突出，而椎间盘突出也不代表临床发病，仅提示存在脊髓或神经根受压的病理基础。研究表明颈椎间盘退变后，相邻椎节稳定性变化，导致软骨下骨异常增生，即椎间盘变性突出与骨赘同时出现。在一定限度内，维持相对稳定状态，一旦脊髓或神经根遭受压迫，即导致临床发病，通常称之为颈椎病。

颈椎间盘突出是颈椎病发病过程中的病理变化之一，不宜将颈椎椎间盘突出与颈椎病视为同种疾病。椎间盘突出是指髓核和破裂的纤维环，不伴有或轻度伴有该节段椎体软骨下骨增生骨赘形成，但不导致临床发病，一旦椎间盘的纤维环破裂、变性的髓核突出引起脊髓或神经根受压而发病。作为致压物是单纯的椎间盘组织，才能称之为颈椎间盘突出症。《实用颈椎外科学》中亦指出颈椎间盘突出症是指颈椎间盘单独突出，可引起纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压的一系列临床表现，它与颈椎病属于两种不同病理变化的颈椎疾患。根据病程分为：急性颈椎间盘突出症和慢性颈椎间盘突出症。临床上颈椎病与颈椎间盘突出症严格区分有时是困难的，但以下几方面可资鉴别：

①在发病年龄上二者有明显差别。颈椎病发病年龄多在50岁以上，以50到60岁之间多见;而颈椎间盘突出症发病年龄偏低，大多数发生在40到50岁之间

②颈椎间盘突出症常有外伤病史，突然发病，病情发展较快，及时治疗恢复也快;颈椎病病情多数逐渐加剧恶化，治疗恢复慢。

③颈椎间盘突出症者椎间盘退行性变轻，节段少，多为一个节段，椎间隙变窄不明显，无增生骨赘;颈椎病退行性变明显，为多节段，椎间隙变窄伴骨赘形成。

尽管临床上颈椎病与颈椎椎管狭窄症经常伴发，甚至80％以上的颈椎病是建立在椎管狭窄这一病理基础上的，但单发的颈椎椎管狭窄症也不少见。颈椎椎管狭窄症的诊断与治疗虽说与颈椎病有其相似之处，但实质上不尽相同。《现代颈椎病学》列举了发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的鉴别要点。但截至目前临床上对多节段脊髓型颈椎病与退变性颈椎管狭窄症很难界定。