都是狼疮惹的祸

值班医生走过来说，昨天病房收治一个外地就医的疑难病人。是一个13岁的女孩，受不规则发热、关节疼痛困扰有1年多，曾在当地一三甲医院就诊，查血象血红蛋白100g/L，红细胞3.4×1012/L，白细胞4.14×109/L，分类中性粒细胞36％、淋巴细胞64％，血小板152×106/L，ASO500u，类风湿因子（+），血沉50mm/h，诊断为“幼年性类风湿性关节炎”，间断服用“强的松、萘普生、雷公藤多甙”等药物治疗，症状时轻时重，学业时断时续，家长和孩子承受了很大压力。半月前，孩子开始感到头疼，有时烦躁不安。就在1天前突然出现抽搐，家人呼之不应，小便失禁。

体检时发现孩子神志清，营养较差，中度贫血面容，体温37.6℃，颈部、腋下和腹股沟处可以摸到黄豆至花生米大小的淋巴结，肝脾肋下刚触及，膝、踝、腕关节触痛，但红肿不明显。右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力稍高。右侧痛觉减退，双侧腱反射活跃，双侧巴氏征阳性，颅神经无异常。

入院后我们对患儿进行了必要而相关的实验室检查：血红蛋白75g/L，红细胞2.5×1012/L，白细胞3.7×109/L，分类中性粒细胞60％、淋巴细胞40％，血小板110×106/L。尿常规检查阴性。肾功能检查显示尿素氮和肌酐正常。类风湿因子（+）。谷丙转氨酶155U、谷草转氨酶AST 50U。血IgA 3.25g/L、IgG 15.37g/L、IgM 0.45g/L、C3 430mg/L（600-1400 mg/L）。骨髓呈增生骨髓象。PPD试验（-）。血沉70mm/h。脑脊液检查压力为150mmH2O，细胞数10×106/L，蛋白2.34 g/L，糖2.8 g/L，氯化物119mmol/L。脑电图显示各导联弥漫性不规则高幅慢波，左侧为甚。CT报告左顶、枕、基底节梗塞，脑萎缩。骨骼X光片显示膝、踝、腕、手等部位关节面正常，未见骨关节破坏。胸片提示两侧肋膈角变钝，存在少量胸腔积液。

根据以上患儿的发病特点和实验室检查情况，我们对以下诊断作了慎重考虑和鉴别，以期找出患儿一年多来痛苦萦绕不去的真正根源。

患儿临床上出现不规则发热、关节疼痛、类风湿因子阳性，病史又比较长。按照临床常规诊断思维，应该首先考虑“幼年性类风湿性关节炎”。但有几处疑点引起了我们的注意：该病例经过不规则治疗一年余，骨骼X光片没有显示关节破坏；还有类风湿性关节炎一般不出现脑部损害。那么该患儿发热、关节痛、抽搐是否另有隐情。

患儿为13岁女童，发热，关节肿痛，呈游走性，病初ASO滴度增高，X光片无骨骼和关节破坏，应该考虑“风湿热”的可能。但是风湿热病人心脏炎多发，可有皮下结节和环性红斑，中枢神经损害主要表现为风湿性舞蹈病，不会出现抽搐和大脑梗塞灶。因此，本病例不支持风湿热的诊断。而“结核性脑膜炎合并变态反应性关节炎”可以有长期发热、性格变化、抽搐，大脑CT有低密度病灶，伴有关节症状。但从病史情况、PPD实验及脑脊液化验结果看不符合结核性脑膜炎的发生发展规律。

在儿童血液性疾病中，急性白血病比较常见。每一次在常规诊治过程中，“急性白血病”无疑象划破医患宁静心海的一把利剑。急性白血病多有发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、中枢神经系统浸润症状、骨关节浸润症状。约25％患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节为首发症状，其中部分呈游走性关节痛，局部红肿现象不明显。骨和关节疼痛的主要原因是由于骨髓腔内白血病细胞大量增生，压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润所致。急性白血病起病急，进展快，如不合理治疗很快进入衰竭状态，预后极差。显然该患儿的病情不符合急性白血病的发展规律，且骨髓象排除急性白血病的诊断。

当我们把这一结论告知孩子家长时，家属脸上瞬间掠过一丝少有的轻松。

那么究竟谁是罪魁祸首呢？

在以往的临床实践中，我们曾经收治过多例既往当地以“肾炎”或“肾病”治疗不佳的病例，入院后发现患者普遍存在持续低补体C3血症。经过追问病史、体格检查以及相关检查，最后被确诊为“狼疮性肾炎”。目前这个病人血C3降低，存在非侵蚀性关节炎、胸膜炎以及神经系统的病变和血液学的异常，应该高度怀疑“系统性红斑狼疮合并狼疮脑病”的可能。为此，我们进一步检查了患儿抗核抗体、抗dsDNA和抗Sm抗体，结果发现上述指标全部阳性。该病例诊断系统性红斑狼疮无疑。

至此真相大白，原来都是“系统性红斑狼疮合并狼疮脑病”惹的祸。

系统性红斑狼疮作为一种侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病，在儿科相对少见，据国外资料报道，15岁以前本病的患病率为0.53～0.6/10万人口，狼疮脑炎更为罕见。随着实验室检查技术的开展和对本病认识的提高，其诊断率明显增加。在结缔组织疾病中发病仅次于幼年性类风湿性关节炎。该病临床表现形式多种多样，变化多端。早期可侵犯1～2个器官，因而表现不典型，容易误诊。以后可侵犯多个器官，而且临床表现复杂。大多数患者呈缓解与发作交替过程。目前该病的诊断主要依据美国风湿病协会1982年的诊断标准。具体包括（1）颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；（2）盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；（3）光过敏：日晒后过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎：非侵蚀性关节炎；（6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎；（7）肾脏病变；（8）神经系统病变：癫痫发作或精神症状；（9）血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；（11）抗核抗体阳性。如果上述≥4项阳性则可以确诊系统性红斑狼疮，特异性为98％，敏感性为97％。

该病得不到确诊，不外乎有以下几个方面的因素：（1）表现极不典型。早期只出现发热和关节症状，始终未出现皮肤损害的表现，说明皮肤损害可以出现在其他症状之前、之后或不出现皮肤损害表现。对于不明原因多系统损害的疾病应该考虑到系统性红斑狼疮的可能，及早做相关实验室检查，以明确诊断；（2）早期只注意到发热和关节症状，对血补体C3水平的降低没有引起足够重视。对于发热，多系统损害的病人伴有血补体C3水平降低应该高度警惕系统性红斑狼疮，这种病人低C3的阳性率约为80％，特异性比较高；（3）本病在治疗过程中，应用了“强的松、雷公藤多甙”等药物，对疾病缓解有一定的作用，掩盖了病情，对病因的分析起了干扰作用。

确诊后我们给予患者合理、规律用药，症状得到控制，近期随访，效果不错。孩子已经和其他正常儿童一样正享受着学校、老师和同学带来的久违的快乐。