跟腱和跟骨后区紊乱怎么办

在前面的文章中，我曾介绍过关于跟痛症的一些诊疗上的误区，本章重点介绍跟腱和跟骨后区紊乱的一些相关疾病。尽管跟痛症和跟腱和跟骨后区紊乱的一些表现有些相似之处，但在诊疗时却大相径庭。由于跟腱和跟骨后区范围较广，功能要求较多，因此，跟腱在全长范围内均易受到广泛的急性和慢性损伤的影响。在日常生活中，我们的活动日益增多，损伤和过度疲劳后产生了一系列的影响，包括跟腱全长及其附着部的各种疼痛症状。本文着重介绍这种类型的紊乱，包括各种肌腱炎，跟腱附着部的病变，跟骨后滑囊炎和Haglund紊乱，跟腱炎变性，以及急、慢性撕裂。

跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊组成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁，位为于腓肠肌外侧头正上方。肌腹较短，因为其肌腱位于跟腱内侧缘，附着于跟腱的远端内侧。跟骨后囊位于跟骨后结节上部，它起了润滑、缓冲跟腱前缘和跟骨后结节上部的作用。它类似于马蹄铁形状，它是后足部疼痛的来源，尤其是关于区别跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中，他们客观地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技术。跟腱的附着部和滑囊之间存在着联系，所以部分非足踝专业的医生在治疗后跟痛从跟骨后区注射皮质类固醇激素时可能损伤跟腱。跟骨上方如果过度突起，可能同时引起跟腱和滑囊撞击，称为“Haglund畸形”。跟骨后部的正常解剖形态多种多样，包括后方鸟觜样结节和宽阔的后方结节。虽然似乎没有什么报道说跟骨外形与各种跟腱附着部的病变有关联，但大的畸形通常更加与足跟后部疼痛及撞击紊乱有关。当跑步的时候，跟腱受到的作用力可达到体重的8倍。这么巨大的功能需求，使跟腱容易发生急性炎症、消耗（磨损）变性，或是各种类型的撕裂。除了跟腱上产生大的应力外，足踝的各种解剖和结构的变异可能影响跟腱（对跟腱有害）。例如，扁平足患者，在站立时过度旋前，可能加速或恶化这些自然的过程，引起各种跟腱炎。

跟腱炎

跟腱炎可分为：非附着部跟腱炎和附着部跟腱炎。跟腱疲劳性损伤（过度使用）的患者常常参加一些活动，这些活动可能产生反复的应力，使得肌腱上的应力超过其生理愈合能力。例如古典芭蕾舞演员在表演足尖站立姿势时，作用于跟腱的应力的大小可能正常，但频率显着增加，因此，疲劳（过度使用）的可能性也增加了。然而我们不能认为跟腱炎是单一的病征，因为流行病学、发病机制和治疗显着不同。因此，从解剖学和功能角度，作者将紊乱分为非附着部或附着部跟腱炎。除了一些解剖因素外，足部过度旋前可导致额外的压力作用于内侧跟腱，引起跟腱炎。这一应力是跑步运动员等特有的，报道称这一类的非附着部跟腱炎的发病率较高，从6.5％～18％。也有报道称，芭蕾舞演员、网球运动员、壁球（短网拍墙球）运动员、足球运动员、及篮球运动员也有类似情况，而跟腱炎的发病机制可能与职业跑步运动员不同。总体来说，非附着部跟腱炎似乎多出现于高水平的运动员，如跳跃、推重物、剧烈运动等反复的高生物力学应力可引起这种类型的跟腱炎。相比之下，附着部跟腱炎出现于规律的，业余运动员，及超重久坐的患者。另一种情况是，附着部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎症性起止点病，后者多年龄较小的成年男性。

非附着部跟腱炎

非附着部跟腱炎的组织病理学分类系统，包含了各种紊乱的功能、临床和病理等方面。非附着部跟腱炎通常位于跟骨近端4cm的地方虽然骨化常常出现于跟腱的附着部，但也可能出现于跟腱本体上。两种比例为2：1，男性多发，各年龄段都可发病。足部过度旋前似乎在跑步运动员中十分常见，这会引起跟腱炎。

跟腱炎发展的最简单的解释可能就是过度使用致疲劳损伤，伴有过度的外力作用于跟腱。在跑步时跟腱上的应力大约为体重的10倍，单独的反复过度活动可能导致跟腱炎。通常是训练方式的改变，无论何种活动，也无论运动员是业余、专业或是精英。改变可能非常明显，包括运动的持续时间、强度、或是频率。然而，有时候这些改变可能更为微妙，合并有跑步接触面、局部环境（条件）或者运动鞋的选择等方面的改变。这些改变了生理反应，导致了一连串跟腱内部和周围的病理变化。在急性期，患者表现为疼痛、肿胀、发热，及在跟腱附着部近端2～6cm处有最大压痛点。典型的表现为症状进行性加重：活动时疼痛，训练后疼痛，最后疼痛持续存在，与运动无关。通常情况下，根据病史和体检，诊断非常明显。跟腱炎的发病率似乎与训练和跑步的强度有直接的联系。有学者在随访了115例准备马拉松训练的运动员，评估了他们所有损伤的发生，一直随访到马拉松比赛后18个月。他们发现损伤和训练以及损伤和过度训练之间有明显的联系；他们也发现在训练时跟腱损伤患者数量逐渐增加。

急性的腱旁炎症时，可见弥散的梭形肿胀，捻发音，以及沿跟腱全长有压痛，在活动范围内持续疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐渐挤压跟腱引起疼痛，当在跟腱上滑动皮肤时可完全、明显地感觉到捻发音和摩擦音。常常可及压痛点。也可行MRI检查，它可以发现跟腱旁的轻微的增厚。在腱旁炎症伴跟腱炎时，跟腱的最大压痛点不规则，伴弥散增厚，病变部位易于局限。当挤压（压迫）跟腱时，疼痛更加显着。该病不同于慢性的跟腱炎，前者有一个不规则的局限的区域伴疼痛，跟腱增厚。通常被动背屈增加，因为跟腱被拉长，患者旋后位时更容易鉴别。虽然并不需要依靠MRI来进行诊断，但在进行手术治疗计划时会有所帮助。

保守治疗：大多数急性病例，并不需要特殊的影像学检查，根据临床表现可以进行诊断。改变运动方式和换鞋子基本上有效。除减少每周跑步的里程外，避免在山上跑步及训练间歇应延长，这两点也很重要。有必要进行跟腱的拉伸训练，训练时可以将脚依靠在一坚硬的物体上，缓慢的持续拉伸30秒。急性腱旁炎症（伴有或不伴有跟腱炎）的治疗包括足跟抬高0.5英寸，冰敷，及非甾体类抗炎药物治疗。严重的病例，使用超声治疗，以及穿有摇滚底类型的步行靴子（支具）会有所帮助。不建议注射皮质类固醇激素（肾上腺皮质激素类），因为其可能会伴发跟腱磨损、撕裂，或者两者同时出现。过了急性期，大约4～14天，应开始进行物理治疗和康复训练，可行拉伸训练和强化训练。如果效果满意，可进一步行系统的训练，为重返跑道做准备。如果存在足部过度旋前，及轻度的矫正不足等情况，可行矫形术治疗效果似乎不错，因为距下关节旋前可以代偿踝关节背屈受限，上述情况偶尔会出现于此类患者。最重要的问题可能是临床医生需要注意：避免过度训练，进行预防治疗，以及交叉训练，包括游泳和骑车，以及所有的康复训练。如果发现跟腱紧张，建议夜间用支具固定（night splint），除了拉伸跟腱外，维持并增加跟腱的被动拉伸训练。对于慢性顽固性的腱旁炎症，可尝试在肌腱鞘内注射3ml无菌生理盐水。撕裂治疗法将病变的粘连腱旁组织从跟腱上分离下来，大约30％的患者取得成功。持续长达12～24周的慢性或顽固性病例，可行手术治疗。

手术治疗：经过正规的保守治疗无效的患者应考虑手术治疗：切除了病变、增厚的腱旁组织厚。术后患者制动10天，然后可以负重和进行康复训练。手术后（患者可穿鞋走路、活动），早期开始在活动范围内进行锻炼和逐渐负重。康复的重点在于逐渐的恢复体育运动，类似于急性撕裂后。有一点是需要注意的：慢性跟腱炎术后，患者的恢复可能没有预期的那么快。

附着部的跟腱炎

足跟后部疼痛

，附着部跟腱炎的组织病理学改变包括磨损变性，跟骨后结节的囊性变，以及远端跟腱骨化。患者主诉足跟疼痛，长时间站立、步行、跑步上坡（上山）、或者在硬地面的跑步后疼痛加重。通常疼痛从足跟后部开始放射，主动活动或被动活动都可使疼痛加重。X-ray片可以发现跟腱附着部最近端部分骨化，骨刺突出于跟骨上方。从外科解剖上看，作者发现跟腱附着部没有插入骨刺，而是跟腱附着部连于跟骨后壁。一般很少需要影像学检查，如MRI和超声检查，除非考虑到可能出现广泛的变性，这些患者可能忍受重建手术。一个有趣的发现是有些患者出现骨刺而足跟却无症状，提示慢性炎症应出现疼痛。因此，仅仅有骨刺出现并不能充分提示该诊断。

对于大多数患者，最初进行非手术治疗有效。而多数的这类附着部跟腱炎患者不是经常久坐就是业余运动员，对于那些运动更多一些或是从事有竞争性运动的运动员，应更坚持非手术治疗。对于运动员来说，改变训练方式，冰敷，非甾体类抗炎治疗，以及抬高足跟训练，拉伸训练和力量训练都有效。其他简单的方法，如增宽和加深鞋的足跟部（容量），也有一定效果，对于运动员，也用硅做的鞋帮或鞋垫来分散压力。各种鞋垫都应减轻跟腱附着部的压力。一个用毛皮做的5―8cm足跟抬高垫放在鞋内，而这会抬高足跟，使足跟有离开鞋子的趋势。近来的病例，作者在跑步鞋的鞋底上加了一个楔形垫子。马蹄形的抬高垫最为有效，可用于鞋内或是足跟后部。如果这些改变没有效果，可加强跟腱的拉伸训练，用夜间夹板将足部固定于最大背屈位。如果疾病顽固难治疗，可用短腿步行石膏或步行鞋制动6周。

如果症状持续，所有的非手术治疗无效，可考虑手术治疗。

术后，禁止负重直到伤口完全愈合，皮肤对和良好。2周后，大多数患者可用短腿石膏或可脱卸步行鞋将足固定于轻微马蹄位来进行完全负重。制动时间取决于跟腱清创的范围，一般在4～8周。经过一段循序渐进的治疗和康复训练，目标是改善力量及减轻肿胀和炎症。对于炎症性附着部跟腱炎，尤其是切除了大的骨刺后，可能需要12个月才能恢复正常。最重要的是，在治疗血清反应阴性的脊椎关节病患者和附着部起止点病的患者时需要牢记这点，因为这些患者需要花较长时间才能恢复全部功能。