消化道肿瘤切除术后的营养问题

消化道肿瘤切除术后的营养支持往往困扰着很多患者，今天我就其就营养支持的意义、风险评估、术前术后营养供给等方面展开分析讲解。

一、为何要重视消化道肿瘤切除术后的营养支持？

消化道肿瘤切除术后常常影响消化吸收功能，导致患者营养不良的风险大大增加，术后营养不良可导致术后感染等并发症增加、伤口愈合不良，严重影响患者的康复。合理的营养支持有利于减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用。

二、消化道肿瘤切除术后患者有哪些营养风险？

主要包含3个方面：

1、胃肿瘤行大部切除术后造成胃容量减少、消化液分泌不足、内因子减少，从而影响了食物的摄入量及铁、B族维生素等营养素的吸收，最终导致营养不良及贫血等并发症明显增加；

2、肠道肿瘤术后可导致腹泻、便秘等功能紊乱，影响营养素的消化吸收；

3、手术后发热、感染等可导致机体应激性消耗增加、术后早期处于负氮平衡状态，如果营养供给不足，将导致肌肉大量丢失，体重显著下降。

三、术前营养和术后营养有啥区别？

针对不同的的对象、时机、途径及目标营养供给量、持续时间，营养支持都有所不同。

指征：严重营养不足，具体指标包括

（1）6个月内体重丢失＞10％或近3个月内体重丢失＞5％、体质指数＜18 kg/m2；

（2）PG-SGA评分为9分、SGA评为C级；

（3）血浆白蛋白＜30 g/L（无严重肝肾功能异常），或预计手术后不能进食或吸收足够的营养超过7天以上，进食不足目标摄入量的60％大于10天。

时机：尽早开始，等机体内环境稳定后再实施营养支持。

途径：均采用五阶梯原则，即只要胃肠功能允许，优先选择肠内营养（包括口服营养补充）途径，不能进行口服营养支持的患者，应采取管饲喂养方式，如果EN 3~7天内仍不能达到目标量的60％，应采用肠内联合肠外营养支持或全肠外营养支持的方式。

四、应特别注意以下几类患者的营养支持方案：

1、重度营养不良的患者：大手术前应权衡延误手术造成的风险与营养不良的风险，择期手术应至少给予10~14天的术前营养支持再手术；术后营养支持的时间应采用早期EN或序贯营养支持疗法，即肠外营养支持的患者逐渐向肠内营养过渡，肠内营养支持的患者逐渐向口服进食过渡，营养支持持续的时间应该等到患者经口进食能够达到目标营养供给量的60％以上。因此胃切术后患者一段时间（大概需要持续到术后1个半月左右）内，都需要通过口服补充肠内营养制剂来补充普通食物的不足。

2、肿瘤大手术后：应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食（包括清水），饮食应注意摄入容易消化吸收的食物，并且根据切除的部位，采取不同的饮食过渡原则。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南建议，大的胃肠外科术后早期（术后24~48 h内）开始肠内营养有利于促进胃肠蠕动，缩短住院时间；如果术前存在严重营养不良，术后预计3~5天内不能进食或7~10天内进食不足推荐量的60％应给予营养支持。

3、围手术期营养管理：比较复杂，应由多学科团队进行管理，包括肿瘤外科医师、临床营养师、护师、临床药师等，并进行包括术前营养筛查、营养评估、营养支持、营养监测及院后居家营养管理在内的临床营养诊疗流程。