盆腔炎性疼痛的诊断与处理

盆腔炎症是引起盆腔疼痛的最主要原因。盆腔炎症是女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜炎症的总称川，包括子宫肌炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎，其病变可局限于一个部位，也可分布于几个部位，甚至整个盆腔脏器，有急性盆腔炎和慢性盆腔炎之分。急性盆腔炎症起病较急，主要表现为急性下腹疼痛，伴高热及直肠刺激症状等，严重者可因败血症危及生命。慢性盆腔炎症多由于急性盆腔炎未彻底治疗使病程迁延，下腹或腰骸部疼痛、下坠胀痛反复发作，亦可影响患者的身心健康。因此如何及时正确地诊断盆腔炎性疼痛，并给予行之有效的治疗是妇产科临床医生经常遇到并急需解决的问题。 1盆腔炎性疼痛产生的机制盆腔炎症时局部组织充血，水肿并炎性渗出物积聚、粘连，继而盆腔组织内张力增高，加上细菌毒素及炎症反应生成、释放各种化学致痛物质，如:乙酞胆碱、缓激肤、5一经色胺、前列腺素和组织胺等作用于盆腔脏器神经末梢，引起弥散的、定位不精确的内脏痛，如下腹隐痛、胀痛;当炎症波及盆腔甚至腹腔壁层腹膜时可引起定位精确的躯体痛，如下腹针刺样剧痛。

2盆腔炎性疼痛的诊断2.1急性盆腔炎性疼痛的临床特点急性盆腔炎症多有生殖道感染的诱因，如产后、流产后、宫腔或阴道操作、频繁不洁的性活动等，病原菌经血液、淋巴系统或沿生殖器粘膜上行蔓延等途径，侵犯盆腔脏器，发病较急。急性盆腔炎性疼痛可因炎症的轻重、病变的范围和程度及致病菌毒素强弱而有不同的表现特征。一般来说，疼痛的程度与病变累及的范围和病情轻重成正比。急性子宫内膜炎和子宫肌炎主要表现为下腹正中疼痛，下坠感及腰骸坠胀，伴有发热、白带增多呈水样或脓性白带，妇科检查子宫增大，有压痛。如炎症扩散蔓延至输卵管、卵巢时出现急性输卵管卵巢及盆腔结缔组织炎， 则表现为一侧或双侧下腹疼痛，病变部位剧痛，常拒按;发热更为明显，体温可达39一40℃;亦可有膀胧及直肠刺激症状，妇科检查时阴道弯窿有触痛，宫颈举痛，摇摆痛，子宫增大，活动受限，双侧附件有增厚或触及包块，压痛明显。当炎性渗出物相对局限聚集在粘连的间隙内形成脓肿，如输卵管脓肿，或聚集在子宫直肠窝内形成盆腔脓肿，仍为下腹一侧或双侧剧痛，腹胀，局部压痛症状，妇科检查则可在后弯窿们及有波动感的肿块，触痛明显。如进一步发展为急性结缔组织炎，或脓肿破溃致盆腔腹膜炎，则整个下腹部剧痛，腹膜刺激征明显，下腹压痛、反跳痛致使患者拒按，急性炎症中毒症状更为严重，甚至发展为败血症危及生命。

2.2慢性盆腔炎性疼痛的临床特点慢性盆腔炎症常有急性炎症史及反复发作史，但也可起病较缓而无明显急性经过。慢性盆腔炎症引起内生殖器与邻近器官组织间粘连，加上组织纤维化增生，张力改变，患者出现持续性下腹及腰骼部坠胀、隐痛，常在月经前后、性交后或劳累后疼痛加剧。全身症状多不明显，部分病人有神经衰弱症状，如精神萎靡、周身不适、失眠等。疼痛的程度不一定与炎症病变程度成正比。(l)慢性子宫内膜炎及慢性子宫肌炎:大多有使用宫内节育器史，为轻度下腹疼痛，常以月经不规则、白带增多为主要表现;妇科检查:子宫稍大，有触痛。(2)慢性输卵管炎、卵巢炎:表现为下腹坠痛、腰痛，劳累后加重，有时可有白带增多、月经不规则，常以不孕就诊;妇科检查:子宫多为后倾，活动性受限，附件区们及增粗的输卵管并有压痛，如已形成输卵管卵巢囊肿或输卵管积水时可触及囊性包块。(3)慢性盆腔结缔组织炎:一般多无症状，但重者或劳累后可有较严重的下腹坠痛、腰酸痛、性交痛。妇科检查:子宫后倾后屈，宫骼韧带增粗，宫旁组织肥厚、触痛，若病变范围广泛，甚至形成冰冻骨盆，子宫活动性可完全受到限制。

2.3辅助检查盆腔器官的炎症很少单独存在，且为多种病原体混合感染。单纯根据病史和临床特点作出盆腔炎性疼痛的诊断尚不完整，需明确致病原的种类及确定炎症波及的部位和范围。因此需要选用相应的辅助检查:血常规、尿常规、宫颈分泌物细菌培养、B超检查，甚至腹腔镜检查，以增加诊断的特异性。

2.3.1宫颈分泌物或后弯窿穿刺液细菌培养和药物敏感试验宫颈分泌物细菌培养和药物敏感试验不仅有助于诊断，还可以间接查清致病体的种类，通过药物敏感试验，选用有效的治疗药物。但对宫颈分泌物细菌培养阴性，且有反复发作病史的病人，应采用代卫技术检测淋菌、衣原体、解脉脉原体。不少资料显示沙眼衣原体、支原体、 淋菌等感染在盆腔炎症感染中所占比例呈上升趋势，且常为亚临床或隐匿性感染，疼痛症状较轻，临床表现不典型，常不能及时诊治。

2.3.2B超检查它是一种既安全又可靠的非损伤性辅助检查方法，盆腔有炎症时，B超可见盆腔内积液、输卵管增粗等声像。如形成输卵管卵巢炎性包块时，B超下提示囊实性混合性包块，内部回声杂乱，容易与卵巢恶性肿瘤相混淆。

2.3.3腹腔镜近10年来腹腔镜手术不断改进和发展，使之成为目前诊断与治疗妇科疾病一个不可缺少的工具，并具有创伤小、确诊率高、术后恢复快等优点。急慢性盆腔炎性疼痛常易与其他急腹症及慢性盆腔疼痛相混淆，在临床或实验诊断的盆腔炎中约有20％一30％的假阳性或假阴性结果，然而腹腔镜下可直视观察盆腔脏器的肿胀、渗出粘连状态及病情严重程度，从而修正诊断，同时从炎性病灶区取脓液标本做细菌培养，寻找致病的微生物，为临床选择有效而特异抗生素提供有力的依据。有报道60％原因不明的慢性盆腔疼痛患者经腹腔镜检查得到了确诊，其主要原因为盆腔粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔肿瘤等[z]。但有肠梗阻或不全梗阻的病人禁用腹腔镜，以免损伤盆腹腔脏器。

3盆腔炎性疼痛的治疗3.1急性盆腔炎性疼痛的治疗急性盆腔炎性疼痛的治疗原则为:在未确诊之前避免使用镇痛药，以免病情延误，并合理使用广谱高效抗生素及其他的方法以达彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。

3.1，1支持治疗和对症处理对急性盆腔炎症患者嘱其卧床休息，体位以半坐卧位为宜，这样有利于宫腔内宫颈炎性分泌物排出体外，盆腔内渗出物积聚于子宫直肠窝而使炎症局限。并给予高蛋白或半流质饮食，注意水电解质及酸碱平衡。高热时给予物理降温。禁止滥用糖皮质激素，更不能以其作为降低高热的措施以免感染扩散。

3.1.2积极抗感染广谱高效抗生素的应用是减轻急性盆腔炎性疼痛的最主要方法。只有感染得到控制，疼痛才能减轻或缓解，临床上广谱高效抗生素的合理使用对多数急性炎症可彻底治愈。一般在药敏试验做出以前使用抗生素，可根据病史、临床特点结合发病前用过何种抗生素，选用需氧及厌氧菌兼顾的抗生素;待药敏试验做出后，根据细菌的敏感药物选用。另外抗生素的使用要遵循药物要毒性小、药量及疗程要足，联合用药的原则，给药途径以静脉滴注为佳。但临床中由于诊断不规范，治疗不正规，结果造成耐药菌株增加及混合感染增加，使病原体对一些常用的抗生素无效的“难治性”病例屡见不鲜。值得注意的是支原体的耐药菌株亦有不断增加，据冯华英等[3j报道，258例支原体阳性患者对10种药物敏感率仅59.70％，其中解脉支原体仪用)阳性耐药率为89.30％，因此进行全面的病原体检查，选择敏感的抗生素，规范合理治疗，杜绝滥用各种药物， 并在疗程结束后定期随诊，复查相应病原体及其他临床指标，发现问题及时处理，防止转为慢性盆腔炎。最近有作者报道对急性盆腔炎症单用阿奇霉素或阿奇霉素和甲硝哇联合治疗有效率达97％以上，而对照组用甲硝哇+强力霉素+Cef6xitin有效率为94.6％川。目前我院常用的抗生素联合用药方案有第一代头抱菌素与甲硝哇联合、克林霉素与氨基糖贰类联合、哇诺酮类药物与甲硝哩联合等，其治疗效果都比较理想，大多治疗后3一4d腹痛可明显减轻或缓解，且体温逐渐下降，当体温恢复正常24一48h后，方可停用静脉用药，改口服继续10一14d。若考虑衣原体或支原体感染应加用多西环素100rng每12h口服1次，病情好转后继续用药10一14d或阿奇霉素250mg，每日1次，连用7一I4do3.1.3手术治疗急性盆腔炎性疼痛在包块形成之前一般不需手术，但有下列情况应考虑手术:(1)经抗生素治疗48一72h腹痛无减轻或反而加重，体温持续不降，肿块不消反而逐渐扩大;(2)有突然腹痛加剧，寒战、高热、腹胀、腹部压痛、反跳痛明显，怀疑脓肿破溃;(3)局限性脓肿，以免日后再次急性发作，可考虑及时手术剖腹探查或腹腔镜手术。

手术原则以切除病灶、冲洗腹腔、放置引流为主。手术方式主要根据患者年龄、产次、病变程度及全身情况来决定，包括:(1)经腹脓肿引流术;(2)后弯窿切开引流术;(3)病灶或单侧附件切除术;(4)全子宫切除术;(5)腹腔镜手术，腹腔镜在急性化脓性盆腔炎的应用文献报道不多[5]，就急性盆腔炎症的卡他渗出、化脓、粘连及脓肿形成的各期而言，腹腔镜下处理均有消退炎症之功效。如能早期切开引流、充分清理盆腔，同时部分病例可实施病灶切除术，不仅能促进炎症的消退，减轻疼痛症状，而且还能缩短疗程、减少盆腔粘连，大大改善病人的生育能力。

1.4中药治疗急性盆腔炎性疼痛的中医治则为清热解毒、利湿排脓，如有包块形成，则需破窟散结。所用方剂如龙胆泻肝汤加减，腹胀痛加元胡、乳香等。

2慢性盆腔炎性疼痛的治疗由于急性盆腔炎不规则用药或治疗时间不足，细菌产生了一定的耐药性，同时因局部慢性炎症使药物不易吸收，因此抗生素疗效不佳，应采取全身与局部相结合的综合治疗。

3.2.1一般治疗对慢性盆腔炎性疼痛患者需加强宣教，解除病人的思想顾虑，增强治疗信心，注意营养，加强锻炼，注意劳逸结合，增强体质。

3.22物理疗法通过温热的刺激，促进盆腔局部组织血液循环，改善局部组织代谢，以利炎症的吸收和消退，减轻疼痛。常用的理疗方法有:超短波、微波、高离子导人等，但应用理疗时应注意其禁忌证:(1)月经期及孕期;(2)生殖器官有恶性肿瘤;(3)伴有出血;(4)合并有心、肝、肾功能不全;(5)活动性结核;(6)高热;(7)过敏性体质等情况，均不给予理疗。

3.2.3手术治疗患者因久病不愈，年龄较大(40岁)无生育要求， 又经常下腹疼痛，尤其有盆腔包块形成对保守治疗无效且严重影响其健康和工作，可考虑手术。手术以彻底治愈为原则，如全子宫切除加病灶切除。而对年轻患者迫切希望生育者，有单或双侧输卵管阻塞、积水时可根据情况行输卵管整形术。

3.2.4其他药物治疗在抗炎治疗的同时应用强的松或地塞米松，停药前注意逐渐减量。

3.2.5中药治疗慢性盆腔炎症属余邪未净，癖积胞中，治则为温经散寒、理气活血、化癖止痛，方剂可用桂枝获荃汤加减，或少腹逐疲汤加减;有包块加三棱、我术。由于病变在盆腔，亦可采用中药保留灌肠;药物方剂:红藤、败酱草、蒲公英、紫地丁、元胡，浓煎，100mL，每日1次。