癫痫持续状态

一、定义：

癫痫连续多次发作，2次发作期间患者意识不恢复；痫性发作持续时间超过30分钟。

二、临床表现及分类：

1、全身惊厥性癫痫持续状态：包括全身强直-阵挛性癫痫持续状态、强直性癫痫持续状态、阵挛性癫痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态。其中最主要、最常见的是全身强直-阵挛性癫痫持续状态。其临床表现为反复的全身强直-阵挛发作，两次发作期间意识不清，或1次发作时间持续在30分钟以上。发作时全身抽搐、呼吸停止，可造成脑缺氧、充血、水肿，重则形成脑疝甚至死亡。病死率与致残率均较高。

2、全身非惊厥性癫痫持续状态：主要有小发作持续状态。表现为持续性不同程度的意识障碍达30分钟以上，多见于儿童。轻者可貌似“正常”，或仅为工作或学习“缺乏效率”，多表现为嗜睡、反应迟钝、自发动作及言语减少，较重者呈昏睡状态。可伴有肌阵挛或自动症等表现。脑电图呈广泛的3Hz棘慢波综合持续发放。

3、简单部分性发作持续状态：主要有简单部分性运动性发作状态，表现为身体某一部分持续不停抽搐，达数小时、数天甚至数月，但无意识障碍，可发展为继发性全身性癫痫，发作终止后可遗留发作部位的瘫痪。

4、复杂部分性发作持续状态：表现为长时间的精神错乱状态或仅有模糊记忆，可伴有自动症，持续数日或数月。有时可紧跟在一次全身强直-阵挛发作之后出现，易误诊为全身强直-阵挛性癫痫持续状态。脑电图可见在颞叶或颞额叶局限性痫样放电。

5、肌阵挛性癫痫持续状态：表现为数小时、数日连续肌阵挛发作，常无意识障碍，有时也可伴意识障碍。

6、偏侧性癫痫持续状态：多见于婴幼儿，表现为半侧阵挛性抽搐，常伴有同侧偏瘫，称为半身惊厥-偏瘫综合征。

7、新生儿期癫痫持续状态：其发作形式往往有别于成人。临床表现极不典型，多呈轻微抽动，肢体呈奇异的强直动作，发作形式不固定，常由一肢体或一肌群转移至另一肢体或另一肌群，或呈半身型抽搐发作。发作时呼吸暂停、意识不清。脑电图改变也具有特殊性，呈1~4Hz慢波、夹杂棘波，或呈2~6Hz节律性棘慢波综合，强直发作时呈δ波，阵挛发作时有棘、尖波发放。

三、病因：

癫痫持续状态的病因往往与癫痫本身的病因密切相关或相同，因此两者同时描述。

1、癫痫的病因：

（1）原发性（特发性）：可能与遗传因素有密切的关系（约50％病因未明）

（2）继发性（症状性）：主要包括先天畸形、产前期和围产期疾病、高热惊厥后遗症、颅脑损伤、感染、中毒、颅内肿瘤、脑血管病、营养、代谢性疾病及变性疾病等。

2、癫痫持续状态的病因：

（1）已诊断癫痫的患者，停、减药，代谢障碍，基础疾病加重。其中症状性比原发性癫痫更多发生癫痫持续状态，约5％成人癫痫患者有持续状态发生，儿童10％-25％；

（2）既往无癫痫者，常由急性脑病引起，最常见为脑外伤、脑血管病、脑瘤、急性中毒和代谢疾病、缺氧、发热等。

四、病理生理改变：

在SE过程中可出现明显的病理生理改变，这些变化可能会造成周围器官或多系统的损伤，增加SE的残废率，甚至死亡率。

1、血压和心率：

全面发作在动物和人类都会造成全身动脉血压的变化，血压、心率在1分钟内到达峰值。血压1小时后逐渐恢复到基线水平，而心率只有很少的降低。随着SE的进程，血压降至基线水平以下，此时可能出现大脑低灌注的危险。

2、酸中毒：

酸中毒是SE的一个明显的伴随症状。这种抽搐诱发的酸中毒在使用肌松剂后明显减轻，提示肌肉的无氧代谢产生大量的乳酸是其主要原因。

3、低氧血症：

在SE中动脉氧分压明显降低。实际上有证据表明在抽搐中出现的低氧可能具有神经保护作用。认为低氧的保护作用是由于降低了抽搐发作的强度。

4、对呼吸功能的影响：

SE不仅会影响气体在肺的进出，同时也会影响通过毛细血管床的液体。此时出现的主要临床异常是发作后的肺水肿。

5、对体温的影响：

高体温是惊厥性SE的一个主要成分。发作期的体温升高有两个成分：肌肉极度收缩直至耗竭造成以及中枢交感所驱动。

6、白细胞增多：

在SE中出现外周白细胞计数升高是很常见的现象，常可到达12，700~28，800/mm3。

7、急性残障率和死亡率：

SE有相当高的残障率及死亡率。最新的研究证实死亡率为8％~32％。一些常见SE后遗症包括：智力障碍、持久的神经系统缺损以及反复的抽搐发作。神经病理的研究显示，CNS延长的电活动（超过60分钟）会造成不可逆的神经元损伤。

五、治疗原则：

1、准确进行诊断和分型：选用相应的抗癫痫药物迅速终止癫痫发作，宜选用奏效快、作用强、不良反应小的药物静脉给药。

2、进行心电监护，维持生命体征平稳，防治并发症。

3、病因治疗：积极寻找病因，治疗原发疾病，避免诱发因素。

4、预防再发：发作控制后应给予适当的抗癫痫药物维持，进行系统的抗癫痫药物治疗，防止复发。

六、按时间顺序制定治疗程序：

1、0 分钟：观察发作情况及问病史，作出诊断。尽快做脑电图，但不应等脑电图延误时间。

2、5分钟：建立静脉通道，用生理盐水（葡萄糖可使苯妥英钠沉淀）做血常规及生化检查。测药物血浓度。做快速血糖，如有低血糖。给予维生素B1 100mg静推，继之以50％葡萄糖静脉注射。

3、10分钟：成人给予安定10mg，静脉注射（推注速度2mg/min），不可肌注。如无效，10~20分钟可重复一次，直至发作终止或总剂量达20mg。

4、25分钟：如发作未停止，开始用苯妥英钠（20mg/kg）静脉注射（速度50mg/min）。监测血压及心电图。如发作仍未停止，可追加5mg/kg，必要时可再追加5mg/kg，直至最大剂量30mg/kg。

5、60分钟：如发作仍未停止，气管插管后，用苯巴比妥钠静脉注射（20mg/kg，100mg/min）。

6、90分钟：如仍未终止发作，可用巴比妥昏迷（麻醉），给予更多苯巴比妥钠或戊巴比妥（5~15mg/kg）缓慢静脉注射，维持量0.5~5mg/kg/h），同时监测血压、心电图及呼吸功能。

七、常用药物治疗方法：

1、安定加安定疗法：成年患者首选安定，10~20mg静脉注射，不可肌注，注射速度2mg/min，如效果不显，10~20min后可重复1次。如有效则将安定80~100mg加入生理盐水500ml中缓慢静脉滴注维持12小时。如果无效，则需换用其他药物。

2、苯妥英钠疗法：将苯妥英钠14-18mg/（kg.次）加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min，老年人及心肺有病者不要超过5-10mg/min，由于其70-95％与血浆蛋白质结合，只有10％左右具有抗癫痫作用，大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞，故须监测心率、血压。停止发作后改为口服或鼻饲。其优点是不影响意识。

3、安定加苯妥英钠疗法：由于苯妥英钠脑部达到峰值需15-30min，因此可先用安定静注，在静注安定有效后，接着用苯妥英钠静脉滴注，具体方法同前。

4、德巴金疗法：对未经丙戊酸钠治疗的患者，5-10mg/（kg.次）3-5min内静注，以后用1-1.5mg（kg.h）维持，不超过3d，以后改为口服。对用过丙戊酸钠的患者，7mg/（kg.次）3-5min内静注，以后用0.5-1mg（kg.h）维持。活动性肝病，家族性肝病，丙戊酸钠过敏者禁用。

5、水合氯醛疗法：10％水合氯醛20-30ml鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠，本药比较安全。