剖宫产后和子宫切口憩室的关联

剖宫产在处理难产和严重的妊娠合并症或者并发症，减低母儿病率以及死亡率方面发挥着非常关键的做作用。然而，近30年来，由于各种因素的影响，剖宫产率在我国逐年增加。2010年，WHO对亚洲的母儿健康调查报道，我国的剖宫产率高达46.2％，其中无指征剖宫产占11.7％，成为全球报道最高的国家。如此普遍实施的剖宫产，不但干扰了正常孕妇的分娩生理过程，而且剖宫产手术本身对母亲和胎儿都带来并发症。这不仅仅是一个医学问题，而且演变成为一个社会问题了。

目前，由于实施剖宫产手术因素，引起母体的远期并发症，主要包括疤痕内异症、子宫切口疤痕妊娠、子宫切口憩室、慢性盆腔痛等。其中子宫切口憩室又称为子宫切口疤痕缺损（cesarean scar defect or diverticulum, CSD）是一类较为特殊的新的疾病，有研究报道剖宫产术后子宫切口憩室的发生率约为4％-9％。目前，我国还没有CSD流行病学研究报道，绝大多数妇科医师对于CSD如何早期诊断，特别是应该给予患者怎样的治疗，还不是十分清楚，几乎就是个盲区。

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卵管憩室，但子宫憩室非常见。先天性子宫憩室与胚胎发育异常有关，而剖宫产术后子宫切口憩室（CSD）属于后天形成憩室，属于子宫切口愈合不良疾病。现已明确的病因主要与由于多种因素，最终形成的切口肌层愈合不良。

子宫切口憩室主要临床表现为月经淋漓不净及不孕，部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛，且这些临床症状不能由其他疾病如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、盆腔炎等解释。经期延长是CSD最主要的临床表现，术前月经周期规律的患者，在分娩转经后，表现为经期延长、经血淋漓不尽，持续时间长短不一，通常为10-20天。还有约15％左右的患者仅表现为周期中间出血。经期延长与子宫收缩障碍及憩室积聚血液程度有关，切口憩室越大，症状更明显、月经淋漓不尽的时间就越长，或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内聚集了部分经血，患者正常月经后残留在憩室内经血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。经期的延长，严重影响了患者的生活质量，影响夫妻间和谐的生活，对于家庭和社会都不是稳定因素。还应该注意的是，CSD由于长期使子宫内膜处于炎症状态，影响了受精卵的着床，使得一部分女性成为不育状态；甚至少数再次怀孕的女性，受精卵正好种植在憩室部位，成为憩室妊娠，虽较为少见，但这部分患者以发生早中期妊娠的子宫破裂，引起严重的腹腔内出血，威胁患者的生命。

对CSD诊断目前尚未有公认的标准，除病史以及临床表现外，还需影像学检查，包括经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜。目前，经阴道超声是最主要和常用的影像学检查。

对于CSD的治疗，还未取得共识，主要分为手术治疗和主保守治疗。以避孕药为主的药物治疗，对于解剖缺损形成的大部分CSD患者效果欠佳，而且如果患者有避孕药的禁忌症，或者拒绝使用避孕药，而我国女性采用口服避孕药实施计划生育的比例不是很高，使得手术治疗显得尤为重要。

目前有报道，共有3种手术方式可以选择，宫腔镜电凝、宫腹腔镜联合修补憩室以及经阴道修补子宫憩室。但是宫腔镜电凝疗效不确定，很容易造成膀胱损伤。而第二种，宫腹腔镜联合手术，本人认为这种手术也有一定的局限性，首先，CSD的部位较低，由于剖宫产的手术原因，被覆膀胱肌层，大部分情况下，CSD直径不超过10mm，即使宫腔镜光源照射下，有时仍然比较难以确认CSD部位；其次，确定CSD部位后，为了更好的完整暴露CSD部位，需要打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，一定程度上，可能增加了术中出血和脏器损伤的可能性；第三，在腹腔镜下缝合这个CSD部位，理论上，需要剪除周围的疤痕组织，将新鲜的肌层组织缝合起来，这个手术操作过程，在腹腔镜下完成，如果没有很强的手术技能，大多数情况下是不可能精细完成的，也就是很难保证手术治疗效果。国内外关于这方面的报道比较少。

本人结合自己多年阴道手术的基础，针对CSD患者，开展了经阴道修补CSD的尝试。经过经过数例患者的手术，发现阴道手术的优点，首先可以非常准确的定位CSD部位，其次非常清楚地暴露CSD部位，切除疤痕后，进行彻底的修复，第三利用阴道自然腔隙，是最微创的手术，患者术后恢复更加快，目前长期随访，患者月经均控制在7天内，疗效非常好。在临床实践中，本人还发现，实际分离膀胱宫颈间歇，上推膀胱后，可以清楚暴露子宫体下端后，完全可在腹膜外实施手术，也就是不必要进入腹腔，再实施操作，如果这样可行的话，那么将更加有利于患者的恢复。