脊柱关节炎诊治进展

疾病简介

脊柱关节炎(spondyloarthritis, SpA)，既往又称血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathies)或脊柱关节病(spondyloarthropathies，SpAs)，这是一组慢性炎症性风湿性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎，加之一定特征的关节外表现是这类疾病特有的症状和体征。这一类疾病包括：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)，银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)，炎症性肠病性关节炎(arthropathy of inflammatory bowel disease，IBD)，未分化脊柱关节炎和幼年慢性关节炎。赖特综合征(Reiter’s syndrome, RS)与反应性关节炎为同义词，现已很少使用。该类疾病常在中青年发病，除银屑病关节炎发病无性别差异外，其他几种疾病男性均多于女性。

脊柱关节炎与HLA-B27基因有很强的相关性，这使其概念得到了很好的统一。术语“血清阴性脊柱关节病”被用来描述一类相关的，具有许多相同的临床、放射学和血清学的特征，还有家族性和遗传关系的异质性疾病。这些疾病具有许多不同点和相似性，包括类风湿因子阴性，没有皮下结节，放射学的骶髂关节炎伴或不伴炎性的外周关节炎和家族聚集性。

发病原因

脊柱关节炎包括的所有疾病中B27抗原均显著增高。惠普尔病和白塞病由于缺乏与HLA-B27的相关性和具有其它的特征已经不再包括在脊柱关节炎疾病范畴中。非基因致病因子中，以感染较多。转基因鼠生活在无菌环境中并不发生强直性脊柱炎，提示环境因素是HLA-B27相关疾病发生不可缺少的条件。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与强直性脊柱炎的发病机制相关，这促成了TNF抑制剂治疗强直性脊柱炎的临床试验。

病理表现

脊柱关节炎的炎症过程发生在韧带附着于骨的起止点位置，这不同于有许多临床和放射学证据的类风湿关节炎。脊柱关节炎最初的炎症过程的主要靶点出现在起止点、软骨和较小范围的滑膜，随着新骨在纤维瘢痕组织上的形成，炎症过程有自愈的倾向，导致关节强直和中轴与外周关节不可逆的骨化。

临床表现

1、中轴受累

脊柱关节炎中强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱病型以中轴受累为主。广义的中轴范围应该是指从骨盆到颈椎，其中包括髋关节;狭义的中轴受累主要指累及到颈、胸、腰椎和骶髂关节。中轴脊柱炎包括骨关节、韧带肌腱和附着点炎等。

中轴受累包括早期和晚期，早期主要表现为炎性腰背痛，但放射线上还未表现出骶髂关节炎的表现，这部分患者通常在临床上容易被漏诊或误诊。晚期的临床表现非常明显，包括骶髂关节炎、脊柱部分或全程受累、病人体型体态变化、活动受限、影像学变化，容易被临床确诊，但即使被临床正确地诊断，其治疗往往也错过了最佳的治疗期，或者患者已经出现了功能受限或残疾。因此要重视强直性脊柱炎早期中轴受累的诊断和治疗，从而尽早控制病情。

(1) 交替性臀部疼痛 这是强直性脊柱炎患者最常见的早期症状。表现为一侧臀部或髋部疼痛，较为明显，重者可导致髋部活动受限，不敢行走，经过治疗一段时间后可好转，但可反复发作，并可出现双侧交替发作。因为骶髂关节位于臀的深部，这些症状正是骶髂关节或髋关节炎症所导致。尽管强直性脊柱炎患者和机械性腰痛患者都有可能出现臀部疼痛，但是强直性脊柱炎患者更特异性的是表现为先是一侧臀部疼痛起病，逐渐交替性臀部疼痛。

(2) 炎性腰背痛 脊柱关节炎患者的腰背痛常常隐匿性起病，起始部位位于腰臀部区域，渐向背部发展，常在后半夜较为明显，并伴有明显僵硬感，可导致夜间翻身困难，且在清晨起床时腰背部明显僵硬，需活动后方改善。这种晨僵的持续时间与患者的病情轻重有关，轻者数分钟可缓解，重者不仅持续时间长达数小时甚至全天。这种炎性腰背痛是脊柱椎小关节炎症、附着点炎的外在表现。炎性腰背痛是强直性脊柱炎最具有标志性的特点之一，作为筛选和鉴别那些慢性腰背痛的患者是否是中轴受累的脊柱关节炎的有力工具。下列5个参数能更好地解释炎性腰背痛，包括：

①活动后症状改善;

②夜间痛;

③隐匿性起病;

④40岁以前发病;

⑤休息后症状无改善。如果患者慢性腰背痛3个月，并且符合上面5条中的至少4条，即考虑为炎性腰背痛。

(3) 前胸壁疼痛 脊柱关节炎患者常常出现前胸壁周围疼痛，重者可有胸锁关节肿胀，这是由于胸骨柄关节、胸锁关节和肋胸关节炎所致，炎症逐渐发展，可导致患者的胸廓活动度下降，因此，大多数强直性脊柱炎的分类诊断标准都包含有扩胸度受限。

(4) 脊柱强直 强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱病型的疾病晚期都会出现脊柱强直。主要是由于椎体韧带、椎骨肋骨和胸肋关节的骨化所致，常常导致脊柱的活动度受损，并增加了骨折的风险。强直性脊柱炎的晚期，广泛的韧带骨赘形成后，则呈现典型的“竹节状脊柱”。银屑病关节炎脊柱病型则常表现为不对称的韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻的椎体的中部之间韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。

2、外周关节受累

脊柱关节炎侵犯中轴(脊柱)关节以外，外周关节受累也是常见的表现。通常意义下的外周关节，包括除脊柱(中轴关节)以外的所有关节，对于强直性脊柱炎患者的肩、髋关节究竟是隶属于外周还是中轴关节，目前仍存在诸多争议。很多脊柱关节炎患者病程中先出现外周关节肿痛，经过数年后才出现腰背痛症状，这些患者极易被误诊为其他类型的关节炎而不能得到及时、正确的治疗，从而延误患者治疗。

强直性脊柱炎外周关节受累主要特点为：下肢关节(膝、踝关节)多于上肢关节、单/寡关节受累多于多关节受累、不对称多于对称。与类风湿关节炎不同的是，除髋关节以外，膝和其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性的，临床症状较轻，X线检查主要以关节周围软组织肿胀为主，很少能发现骨质破坏的影像学证据，在关节镜下常常可以看到不同程度的滑膜增生及炎性渗出，很少或罕见出现受累关节骨质侵蚀、破坏及关节残毁的严重后果。

银屑病关节炎则可以累及手远端指间关节，此点与类风湿关节炎常累及手近端指间关节不同，其关节受累有时较重，可以出现类似类风湿关节炎样的骨质侵蚀、破坏，此点又与其他类型的脊柱关节炎不同。

3、附着点炎

附着点炎是脊柱关节炎的特征性病变，其他疾病较少出现。在脊柱，附着点炎可见于滑囊和韧带的附着处，也见于椎间盘、肋椎关节和肋横突关节，脊柱关节的疼痛、僵硬和活动度受限多源自附着点炎。附着点炎也累及很多中轴外部位，表现为相应部位的局部肿痛，常见部位有：足跟部(包括跟底或跟腱部位)、膝关节周边的局部肿痛、坐骨结节、髂前上嵴、耻骨联合以及肋骨软骨连接处。

4、皮肤、粘膜受累

(1) 银屑病：银屑病皮疹多先于银屑病关节炎出现，亦有少数患者先出现关节炎，而后出现皮疹。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散发或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损，如：头发、会阴、臀部、脐等;皮疹表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，去除薄膜可见点状出血，该特征对于银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节炎的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎严重程度无直接关系，仅35％两者相关。

(2) 指甲病变：约80％的银屑病关节炎患者存在指(趾)甲病变，而无关节炎的银屑病患者指(趾)甲病变发生率仅为20％，因此指(趾)甲病变是银屑病关节炎的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是银屑病关节炎的特征性变化。

(3) 溢脓性皮肤角化病：溢脓性皮肤角化病是病变皮肤的过度角化。指皮肤病变开始表现为在红斑基础上的囊泡，进而发展为斑疹、丘疹及结节，通常无触痛，相互可以融合成簇，破溃后皮肤角化形成一层很厚的痂。主要分布于足底，也可发生于手掌、阴囊等部位。病变皮疹外观常常难以与银屑病皮疹相鉴别，此外，患者常常出现指、趾甲板病变，如指甲增厚、混浊，营养不良、甲下过度角化，甚至指甲脱落。

(4) 结节性红斑：结节性红斑是一种易发于小腿伸侧的急性发病的红色或紫红色疼痛性炎性结节，皮损突然发生，一般双侧对称，自蚕豆至核桃大不等，数目达10个或更多，自觉疼痛或压痛，中等硬度。3～4周后结节逐渐消退，留暂时色素沉着。该皮损也可见于大腿、上臂伸侧等处。

(5) 结膜炎：结膜炎是反应性关节炎最常见的眼部并发症，在其它类型的脊柱关节炎中并不多见。患者通常主要表现为单侧或双侧受累，眼睛的充血、流泪，出现黏液脓性分泌物伴有结膜表面的乳头状突起，这一点很容易与其它类型的感染性结膜炎或“红眼病”相混淆，症状多在2-7天消退。

(6) 漩涡状龟头炎：通常是指龟头、尿道口附近出现的无痛性浅表潮湿的溃疡，表面多潮湿，开始为小的水疱，周围充血症状不明显，偶尔浅表溃疡可融合成匐行性斑状，覆盖整个龟头，明显发红而触痛不明显，有时包皮内侧、阴茎及阴囊均可受累。多见于反应性关节炎患者。

(7) 口腔溃疡：主要出现在颊粘膜和舌体的浅表性溃疡，初期为小水疱，分部在上颚、牙龈、舌体和面颊部，病程多呈现一过性，通常没有疼痛等不适症状，容易被忽略。在反应性关节炎以及合并肠道病变的脊柱关节炎患者更加多见。

(8) 肠炎：溃疡性结肠炎和克罗恩病伴发的关节炎称为炎性肠病性关节炎。而大约有6％以上的强直性脊柱炎患者合并有肉眼或显微镜下可见的肠道粘膜炎症。炎症部位主要分布在回肠，偶尔也会有镜下结肠炎的报道。

5、其他表现

(1) 全身症状：反应性关节炎较常出现中高度发热，而其他类型脊柱关节炎在病情较重时常出现低至中等度发热。病情较重时体重减轻、贫血和全身乏力亦较为常见。

(2) 其他器官受累表现：

色素膜炎是脊柱关节炎最常合并的眼部损害，文献报道，约25％的患者可发生眼色素膜炎等。强直性脊柱炎心脏受累的常见表现包括心脏瓣膜功能不全(主动脉瓣和二尖瓣反流)、不同程度的心脏传导系统功能异常和左心室功能不全。由于胸椎强直、肋椎及胸肋关节的炎症，使得胸廓扩张受限。强直性脊柱炎最常见的肺胸膜受累是双上肺的纤维化病变，发生率可达1.3％~30％。进展期的强直性脊柱炎出现脊柱骨折并非罕见。

辅助检查

1、实验室检查

强直性脊柱炎患者中HLA-B27基因阳性率为90％~95％，但人群中HLA-B27阳性者仅有约10％患强直性脊柱炎，因此，尽管HLA-B27检查对于强直性脊柱炎具有高度特异性和敏感性，但HLA-B27检测结果既不能作为诊断依据，也不能预见患者的预后，只能增加诊断的可能性。

活动期患者可见血沉(ESR)增快,C反应蛋白(CRP)增高、血小板增多及轻度贫血。类风湿因子(RF)阴性和免疫球蛋白轻度升高。

2、影像学检查：X线、CT、MRI

X线表现对强直性脊柱炎具有诊断意义。强直性脊柱炎最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。图1显示骶髂关节Ⅲ级病变。

对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查，该技术的优点还在于假阳性少。磁共振成像技术(MRI)对于骶髂关节炎症以及脊柱炎症的判断价值要优于CT，只有MRI检查能够显示强直性脊柱炎骶髂关节炎0级病变，MRI的优势在于通过观察强直性脊柱炎骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨的形态和信号改变，达到早期发现和诊断强直性脊柱炎的目的。因骶髂关节炎常于强直性脊柱炎发病后数月乃至数年后始能发现阳性X线征象，因此，对于早期骶髂关节病变的检出，通常采用高分辨率CT或MRI扫描，并可同时行腰椎MRI检查。

脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”，见图4。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成，这些主要是附着点炎的放射学表现。

3、肌肉骨骼超声

肌肉骨骼超声逐渐成为炎性关节炎的评估的有力成像方法，在脊柱关节炎肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎及囊肿、骨与软骨病变等方面的判断，以及对脊柱关节炎疾病活动性、预后及治疗效果等方面的评估上均有其独特的优势。

诊断

(1) 1991年欧洲脊柱关节病研究小组(ESSG)提出了一套适于整组脊柱关节炎的分类标准，这些标准尽管不是以临床诊断为目的，但对于鉴别非典型的或未分化脊柱关节炎上确有一定的临床指导意义。ESSG标准着重于脊柱关节炎的两个主要特征：炎性腰背痛和非对称的寡关节炎，如果再加上其他一项条件就可以诊断为脊柱关节炎。

脊柱关节炎的ESSG分类标准

炎性脊柱痛或滑膜炎(非对称性或下肢关节为主)加上以下至少1项：

阳性家族史

银屑病

炎性肠病

尿道炎、宫颈炎或急性腹泻

交替性臀区痛

肌腱附着点炎

骶髂关节炎

(2) 2004年，脊柱关节炎国际评价协会(ASAS)启动了一项国际间的合作来制定中轴和外周脊柱关节炎的分类标准，并于2009年完成了中轴脊柱关节炎的标准，在这个标准中修订的纽约标准所要求的X线骶髂关节炎只是作为影像学骶髂关节炎的一部分而非必须条件，对于那些没有放射学骶髂关节炎的患者磁共振所示的骶髂关节炎症也是一个重要的参考指标，同时它也结合了各项临床表现(如炎性腰背痛、关节炎、跟腱炎等)和实验室检查(HLA-B27和CRP)，这就更加有益于早期疾病的诊断。

a) 中轴脊柱关节炎ASAS分类标准(适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁)

影像学骶髂关节炎加上至少1条脊柱关节炎的特点或HLA-B27阳性加上至少2条其他的脊柱关节炎的特点

脊柱关节炎的特点：炎性腰背痛;关节炎;跟腱炎;色素膜炎;趾炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAIDS治疗有效;脊柱关节炎家族史;HLA-B27阳性;CRP升高;

影像学骶髂关节炎：MRI显示的活动性(急性)炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎;X线显示符合修订的纽约标准的明确的骶髂关节炎。

b) 外周脊柱关节炎的ASAS分类标准(适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁)关节炎或肌腱端炎或指(趾)炎加≥ 1 脊柱关节炎 临床特征 或 ≥ 2 其他的脊柱关节炎 临床特征葡萄膜炎， 关节炎银屑病， 肌腱端炎，克罗恩病/结肠炎 ，指(趾)炎既往感染史， 炎性背痛 (病史)HLA-B27 脊柱关节炎家族史　，影像学所示骶髂关节炎。

鉴别诊断

1、类风湿关节炎

在强直性脊柱炎早期，单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。

①强直性脊柱炎在男性多发而类风湿关节炎女性居多。

②强直性脊柱炎无一例外有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。

③强直性脊柱炎为全脊柱自下而上地受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎。

④外周关节炎在强直性脊柱炎为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主，并常伴有肌腱端炎;在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。

⑤强直性脊柱炎无类风湿关节炎可见的类风湿结节。

⑥强直性脊柱炎的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60％~95％。

⑦强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。

2、痛风性关节炎

部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长，且有时发病期血尿酸不出现升高，此时往往需要与强直性脊柱炎引起的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别。

3、非特异性腰背痛

此类腰背痛患者在临床上最为常见，该类疾病包括：腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等，此类腰痛类疾病没有强直性脊柱炎的炎性腰背痛特征，进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。

4、腰椎椎间盘脱出

椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和强直性脊柱炎的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。

5、髂骨致密性骨炎

多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠骶髂关节前后位X线平片或CT，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于强直性脊柱炎。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点，且接受NSAIDs治疗时不如强直性脊柱炎那样疗效明显。一些女性强直性脊柱炎早期的患者，和本病较难鉴别，骶髂关节MRI检查可能有一定帮助，但仍需综合临床情况判断，对于较难鉴别的患者建议随访观察。

治疗

1、非药物治疗

强直性脊柱炎患者以及有外周关节病变的脊柱关节炎患者尤其应注意康复锻炼。要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量。站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡相对较硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位，枕头不宜过高。

2、一般药物治疗

(1) 非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAIDs)

NSAIDs可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期脊柱关节炎患者的症状治疗都是首选。不应把本类药物简单理解为止痛药物而忽视其应用，本类药物具有抗炎作用而非单纯止痛，目前主张强直性脊柱炎患者只要是出现腰髋背部疼痛就应不迟疑地足量、足疗程应用此类药物，不应为防止出现副作用而忍受疼痛，否则长期疼痛、僵硬很容易逐渐出现脊柱僵直、驼背等畸形。对NSAIDs迅速起效、症状得到缓解也是诊断强直性脊柱炎的一个有用工具。

因为强直性脊柱炎大多夜间疼痛明显，因此睡前应用此类药物疗效最为理想。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

(2) 糖皮质激素(glucocorticosteroid)

本病伴发的外周关节炎，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。激素长期口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会带来较多的不良反应。

(3) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine)

该药可改善脊柱关节炎的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善脊柱关节炎患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，该药对脊柱关节炎的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为2.0~3.0g，分2~3次口服。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药多可恢复)。磺胺过敏者禁用。

(4) 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)

本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以7.5mg~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次。其不良反应是治疗中必须注意的问题，这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。

(5) 沙利度胺(thalidomide)

国内黄烽等观察30例难治性男性强直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)为期一年的开放试验，结果26例患者完成了试验，发现该药对多数患者疗效较好。同时发现患者外周血单个核细胞中的TNF-a的转录水平显著减少。但本品的不良反应相对偏多，常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等，对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形(海豹胎)，因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者(包括男性)应禁用本药。初始剂量50 mg/d，每2周递增50 mg，至150~200 mg/d维持，国外有用300mg/d维持。该药容易引起困倦，适于晚间服用。

(6) 来氟米特(leflunomide)

本药对强直性脊柱炎的外周关节炎疗效较佳，另外，该药对强直性脊柱炎其他症状，如：虹膜炎、发热等亦有较好的改善作用，因此该药在临床上主要用于强直性脊柱炎的脊柱外表现的治疗。该药通常以10mg/d剂量应用，病情较重者可加至20mg/d。该药的最常见副作用是肝功能损害，建议应用该药期间同时并用护肝药物，且用药初期应每2~4周查肝功能，以后每3~6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹(常于用药较长一段时间出现)、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。

3、生物制剂治疗

(1) 概述

所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物，生物制剂针对风湿病的发病机制，比传统免疫抑制治疗更具特异性，该类药物的出现使脊柱关节炎、类风湿关节炎等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗TNF-α类生物制剂对脊柱关节炎具有很好的疗效，且发现该类药物对脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。

(2) 常用的TNF-α抑制剂

a) 依那西普 是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白，它能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次 ，两种用法对强直性脊柱炎的疗效相近。国内市场上现有益赛普、强克和恩利(Enbrel)三种制剂。

b) 阿达木单抗(修美乐) 是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体， 体内和体外实验观察到，该药与可溶性的TNF结合进而抑制TNF与细胞表面的TNF受体结合以达到其抗TNF作用。推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。

c) 英夫利昔单抗(类克) 是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗强直性脊柱炎的推荐用法为：5 mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。

目前，上述三种制剂均已被美国FDA和我国SFDA批准用于治疗强直性脊柱炎。该类药物有起效快(几小时到24小时)、疗效好的特点，大多数患者的病情可迅速获得显著改善，应用一段时间后，患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高，特别是可使一些新近出现的脊柱活动障碍得到恢复。但其长期疗效及对中轴关节X线改变的影响尚待观察。在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后，可以逐渐拉长用药间隔时间，同时并用NSAIDs和其他改善病情类抗风湿药，很多患者的病情不会出现明显复发。

(3) TNF-α抑制剂的不良反应

应用该类制剂可降低人体对结核菌的抵抗力，因此在准备使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查，包括询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验(PPD试验)，有条件者可进行TB-SPOT检查。在使用本类药物治疗期间应避免和活动性结核病患者密切接触，如果患者出现提示结核感染的症状如持续性咳嗽、体重下降和发热要注意是否有结核感染。

该类制剂尚可能导致其他一些类型的不良反应，包括注射部位皮肤反应、增加感染风险、使隐性感染患者病情活动或活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等，另外，少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应，建议首次使用该药时应密切观察。

4、关节镜治疗

通过关节镜进入病变关节，用旋转刨削刀切除滑膜组织并将其吸出，可以有效地缓解脊柱关节炎难治性关节滑膜炎症。关节镜操作的微创性显著减少了传统开放手术对关节及其周围组织的损伤，使患者术后康复期大大缩短。关节镜检查术还可用于检查关节软骨、获取滑膜组织。

5、外科治疗

对于强直性脊柱炎脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍者，如行走时无法看到前方几米外的路，此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形，但该类手术风险较大，因此对于畸形并不非常严重者不建议手术矫正。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者，可考虑行人工全髋关节置换术。

6、心理治疗

强直性脊柱炎患者可出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，还有一些患者会出现疲劳、述情障碍等，应采用躯体治疗和心理治疗相结合的治疗方案，必要时可应用抗抑郁类药物。

预后

本类疾病临床表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。几种脊柱关节炎病情逐渐进展，都可能发展成典型的强直性脊柱炎，而经过治疗，病情也可能得到控制。发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观，但本病仍是一种慢性进展性疾病，应在专科医师指导下长期随诊。