人工髋关节置换术后并发症预防和治疗

并发症是影响人工髋关节置换术后效果的最主要原因吗？

全髋关节置换术是20世纪医学史上的一项伟大进步，为许多患者解除了痛苦。随着手术技术的提高、假体涉及的改进和材料的进步，目前这一手术已经相当成功，但是，并发症的发生会严重影响手术的效果，如感染、骨折、双下肢不等长等等。而且目前医生和病人对手术效果的要求也不断提高，希望能够在最小的痛苦下，通过精确的手术，获得最好的功能，尤其是希望使用寿命能够尽可能延长，以求一次手术终身受用。如果将晚期松动翻修也算在并发症范围内的话，可以说并发症是影响术后效果的最主要原因。如果能够预防髋关节置换并发症的发生，手术通常会获得基本成功。因此如何预防和治疗髋关节置换术后并发症仍是非常重要的工作。

全髋置换术后并发症有哪些？

全髋置换术后一些并发症是该手术所特有的，一些是任何老年人大手术都会发生的。全髋置换术特有的并发症包括：神经血管损伤、周围脏器损伤、出血和血肿、肢体不等长、术后关节不稳定和脱位、异位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松动、感染、骨溶解、假体柄折断等。Clohisy等回顾了1996年至2003年之间髋关节翻修患者的翻修原因，发现无菌性松动占55％，不稳定占14％，感染占7％，假体周围骨折占5％，假体折断占1％。其中无菌性松动是导致翻修的最主要原因。这些并发症有些会严重影响术后功能，如骨折、脱位、感染等；而有些则可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺动脉栓塞。很多并发症的发生是可以预防的，而且很多并发症的发生与医生的技术水平有关，因此临床医生应努力提高自己的知识和技术水平，尽量减少并发症的发生。

全髋置换术围手术期应注意哪些全身并发症？

全髋关节置换术患者多为老年人，和其他大手术一样会引起全身的并发症，有时会危及患者生命，临床医生应给予高度重视。常见的如消化道应激性溃疡，术后应给予胃粘膜保护剂，如奥美啦唑，必要时行便潜血检查。心肌梗塞和心衰是危及生命的最常见并发症，术前应详细评估既往的心脏病史和目前的心脏状况，术中应避免发生缺氧和血容量骤增骤减的发生。局部放置骨水泥通常会引起血压波动，偶有引起心律失常和心脏骤停的报告，因此在放入骨水泥时应加快输液，将血压升高。必要时进行中心静脉压监测。脂肪栓塞并不少见，多为一过性，但严重的会引起呼吸系统衰竭，导致病人死亡。如果术后出现氧饱和度降低时应考虑到这一并发症并请相关科室会诊。血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡，应注意预防。全髋置换术的平均死亡率约为1％左右，多数因上述全身并发症所致，因此术前必须进行仔细评估，根据ASA评分综合评价手术风险，以避免上述并发症的发生。我院针对上述并发症有一整套完备的术前准备方案，因此每年关节置换围手术期死亡病例极少（不超过千分之一），去年全年没有发生死亡事件。

髋关节置换术中引起坐骨神经损伤的原因有哪些？

全髋置换术后坐骨神经损伤与神经的解剖变化和重建手术的复杂性有关。危险因素包括：翻修手术、肢体延长、肥胖等。手术入路与神经损伤无关。翻修手术时坐骨神经可能包裹于瘢痕组织内导致直接损伤，也可因髋臼后缘组织僵硬，过度牵拉导致损伤。术中使用电刀刺激也可损伤坐骨神经。复杂的翻修手术可以先显露坐骨神经，一般在瘢痕远端的正常组织内找到坐骨神经，在向近进行松解。肢体延长超过4cm发生坐骨神经损伤的风险很大。如果术后发现坐骨神经麻痹应早期将组配式股骨头个短颈，术后将肢体置于屈髋屈膝位可避免形成永久性神经损伤。

安装髋臼螺钉时如何确定螺钉放置的安全区域？

经髋臼骨螺钉安装位置错误有损伤骨盆内外血管和神经的危险。Wasielewski等设计了确定螺钉安装安全区的方法。自髂前上棘至髋臼中心作一连线，通过髋臼中心做前一条线的垂线，将髋臼分为前上、前下、后上和后下四个象限。前上象限内有髂外动脉静脉、前下象限内有闭孔神经和血管。后下象限有坐骨神经，后上象限最安全，而且有坚强的骨质，因此应将主要的和长的螺钉固定在后上象限内。

髋关节置换术时如何避免发生双下肢不等长？

髋关节置换不等长非常常见，病人对此也非常在意。肢体被延长的危险可以通过仔细的术前测量和一些术中测量方法加以避免。术前通过模板测量确定髋臼旋转中心、假体的型号、颈长和偏距，并与正常侧关节进行对比，可以帮助术中避免发生不等长。术中判断肢体长度的方法有几种：一、“牵开试验”伸直位牵引下肢髋关节可以牵开2～4mm，如果软组织过于松弛，在增加假体颈长的过程中一定要检查偏距是否过小，通过调整偏距可以在不过度延长肢体的情况下保持髋关节的张力。二、在髋臼和股骨上各选一固定点，截骨前和安装假体试模时分别加以测量可以确定肢体是否被延长。三、测量股骨头中心与大粗隆顶点的关系，一般股骨头中心稍高与大粗隆顶点，但如果髋臼中心上移则仍有可能肢体短缩。最可靠的方法是联合使用术前模板测量和术中测量，而且一定不能为求等长而危及髋关节的稳定性。

引起髋关节置换术后脱位的常见原因有哪些？如何预防和治疗。

髋关节置换术后脱位的危险因素包括：翻修手术、后侧入路、假体位置不当、使用小股骨头、撞击（骨水泥、骨赘、假体）、软组织张力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或大粗隆骨折）等。后侧入路脱位率稍高。通过后侧短外旋肌群和关节囊重建可以显著降低脱位率的发生。术中应将髋臼假体防止在外倾45度，前倾15～25度的位置，股骨假体应放置在前倾5～10度的位置，过度前倾或后倾都有可能导致脱位。应仔细去除突出于髋臼杯缘的骨水泥和骨赘，避免假体与其发生撞击。使用直径大的股骨头可以增加脱位时的跳出距离（Jump distance），降低发生脱位的风险，目前金属对金属、陶瓷对陶瓷和超高交联聚乙烯匹配的关节面都可以选择大的股骨头。假体安装后应检查臀中肌的张力，如果臀中肌张力不足也可导致关节脱位。

预防髋关节置换术后下肢静脉栓塞的常用方法有哪些？

血栓栓塞是全髋关节置换术引起的最常见的严重并发症，是术后3个月内最常见的致死原因，占全髋术后死亡患者的比例超过50％。全髋术后静脉血栓发生率可达40～70％，有2％会发生严重的并发症，因此预防全髋置换术后静脉栓塞非常重要。预防方法包括物理方法和药物治疗。选择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小。早期活动能降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进行足及小腿的伸屈活动。外用持续气动加压靴和组部静脉丛加压装置应用的较少。弹力袜可能有预防血栓形成的作用，我认为应用弹力袜要注意不要裹的过高，以达到膝部为宜，并且一定要双侧下肢同时应用。目前一般认为每一个髋关节置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。常用的药物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。化法令在国外应用较多，国内应用较少，主要是要监测凝血功能并相应调整剂量，低剂量化法令有效且出血风险较低，维持凝血酶原时间在15～17秒，或国际标准率接近2。低分子肝素目前应用最广泛，使用简便安全，每日皮下注射一次即可，剂量为4000～6000单位。目前已开发出新一代口服静脉血栓预防药物，正在进行三期临床验证，临床应用更加简便、可靠。阿司匹林相对安全、便宜且不需监测凝血状态，但是其效果尚有争议，单独使用基本无效，用量可600mg每日2次。

髋关节置换术中哪些步骤易发生骨折？如何预防？

全髋置换术中各步骤均有可能发生股骨和髋臼骨折。如果病人髋关节活动度很小（僵直或强直）且有明显的骨质疏松，如强直性脊柱炎患者、类风湿性关节炎患者、老年患者或废用性骨质疏松患者，在消毒以及脱位过程中强力外展或旋转下肢，会导致股骨骨折，因此消毒时不要过度外展下肢，脱位过程中如遇阻力应进一步松解，不要试图用力强行脱位。如患者髋臼增生或股骨头内陷，强行脱位可导致髋臼或股骨骨折。对难以手法脱位的病人可线讲股骨颈截断，在将股骨头取出。扩髓或打入股骨假体时可发生股骨骨折，多为劈裂骨折，如假体打入困难，应将其取出，翻覆磨锉髓腔。将大的非骨水泥髋臼假体打入较小的髋臼时会导致髋臼骨折，如果病人骨折坚硬，应使用与髋臼锉同样型号的假体或＋1mm的假体。如果髋臼骨质疏松，用力打入髋臼假体时会导致臼底骨折，此时需换为骨水泥假体。如果股骨有穿孔或薄弱区，术中旋转下肢时有可能发生骨折，可以先在穿孔处或薄弱区绑一钢板，待手术完成后再取下。总之全髋置换术中骨折发生率并不低，小的骨折可能影响假体的远期固定效果，严重的骨折则很难处理，临床医生应对此高度重视，才可能尽量避免发生。

骨水泥和非骨水泥固定股骨假体松动的机理如何分型？

Gruen等对骨水泥固定股骨假体的松动机理进行了分型：

I型―活塞样活动，分为两种情况，Ia型是假体柄在骨水泥中下沉，是由骨水泥包裹不完整或缺乏内上部支持及外侧中部固定不牢所引起的，柄向远端移位，产生透光带和骨水泥远端的断裂；Ib型是柄和骨水泥在髓腔内一起下沉，整个骨水泥周围形成透光带，在透光带周围常伴有反应性硬化骨。

II型―柄内侧支点作用，由柄的近段内移引起，由于内上方和外下方骨水泥支持不够，柄的远端向外移位，导致骨水泥在中部折断和假体尖端外侧硬化骨骨折。

III型―股骨距支点作用，由柄的远端向内或向外摆动所引起，柄的近端支持固定不充分或假体颈部悬于股骨颈的皮质骨上，柄的远端缺乏支持，柄和骨水泥以近端为支点，远端形成一种挡风玻璃擦样的活动，柄尖端内外侧的皮质骨硬化增生IV型―悬臂折弯，由柄的近端缺乏支持而远端固定牢固引起，柄的近端因此产生向内移和变形，在近端，柄的内侧和外侧出现透光区，进一步加重可导致柄的断裂。

Engh和Bobyn将非骨水泥固定股骨假体的固定情况分为三种：

1、骨长入固定；

2、稳定的纤维固定；

3、不稳定固定。

上述分型有利于我们既有利于我们分析假体松动的原因，也有利于判断手术的不足之处。

如何诊断髋关节假体松动？

松动的诊断应综合X线表现和临床症状来确定。一般来说，假体周围出现大于2mm宽的透光带，或者假体有明显的移位，病人同时在负重和活动时出现疼痛，休息后疼痛减轻，松动的诊断即可成立。

CT扫描对于确定骨缺损范围有重要意义，对松动的诊断有一定的帮助。同位素骨扫描有一些帮助，如果术后超过6个月，假体柄周围骨仍有核素浓聚，提示可能有与松动相关的反应过程，也可能存在感染。关节造影对确立诊断价值不大，造影剂与骨水泥很难区分。髋关节内注射局麻药使疼痛减轻，可以确定病人的症状与髋关节有关，但并不能确定症状由松动引起。翻修手术中进行“扭转扳手”试验，是确定假体是否松动的直接证据。

对于松动来说，鉴别是无菌性松动还是感染性松动至关重要。一些常用的鉴别指标见下表。

无菌性松动和感染性松动常用鉴别方法指标无菌性松动感染性松动发生时间通常术后晚期（5年以上）通常术后早期（5年以内）无症状期有常无疼痛活动痛，起步痛静息痛，夜痛ESR和CRP正常升高骨膜反应无花边样吸收，骨膜增厚透光区典型无或部分核素扫描常无浓聚浓聚髋关节置换术后感染如何分型？

全髋置换术后感染通常是灾难性的，虽然目前已能将90％以上的病人治愈且能够获得良好的功能和较长的在位时间，但是所需的巨额花费和病人反复手术的痛苦对病人、家属以及医生来说仍然可以说是个灾难。

分型的目的是指导治疗和预后。目前最常用的分型是由Tsukayama于1996提出的。该分型将髋关节置换术后感染分为四型：

1、术中培养阳性，是指术前未诊断感染，术中常规取4个培养标本，如果其中2个培养阳性且为同一种细菌，则归为此型，治疗可选择敏感抗生素应用6周；

2、术后早期感染，是指术后1个月内发生的感染，通常有明确的感染迹象，如红肿热痛以及伤口分泌物，治疗可选择尝试保留假体清创；

3、术后晚期慢性感染，是指术后1个月以后发生的感染，通常起病隐匿，治疗可选择翻修；

4、急性血源性感染，是指因其他部位感染引起的菌血症导致髋关节假体感染，起病前关节功能良好，突然发生急性感染，治疗上如果假体稳定同术后早期感染，如假体松动同术后晚期慢性感染。

如何诊断髋关节置换术后感染？

人工髋关节感染诊断比较困难，应根据临床症状、实验室检查、影像学检查、细菌培养以及病理检查综合确定。

疼痛常常是大多数关节感染病人的主要临床表现。如果病人术后持续疼痛，休息时也疼痛，医生一定要高度怀疑病人为关节感染。如果同时出现发热、血沉和CRP升高、X线有松动迹象，应停用抗生素3周进行髋关节穿刺培养检查。

窦道是人工髋关节感染的直接证据，但是窦道形成常常是医源性的。总结发现引起窦道形成的原因有以下四个方面：

1、感染早期病菌数量多，毒力强，导致局部脓肿破溃形成；

2、早期感染治疗被延误，脓肿反复发作，最终形成窦道；

3、感染后进行不适当的清创术，切口不愈合形成窦道；

4、翻修手术取出假体和骨水泥不彻底，形成残留，感染不能治愈，随后形成窦道。

后三种情况均属医源性窦道形成，均与诊断治疗延误或失误有关。

急性关节感染病人，体温和白细胞计数检查通常增高；而慢性感染病人体温和血常规检查常常是正常的，诊断意义不大。血沉和C反应蛋白对诊断和治疗监测意义较大。如果血沉和C反应蛋白均升高应，如除外其他引起二者升高的因素，如类风湿、强柱、应激等，则应高度怀疑为感染。

细菌培养是确定感染的金标准，如培养阳性，则可确定诊断，指导治疗。但是，由于人工关节置换术术中术后病人常应用大量抗生素，而且出现感染症状后也常常会应用抗生素，因此细菌培养阳性率较低，而且术前和术中的细菌培养结果符合率并不很高。如果培养结果为阴性，可采取以下手段确定诊断：关节液涂片检查、组织块培养、厌氧菌培养和病理检查。如上述手段仍无法确诊，可在清创术中取组织进行冰冻切片检查，如每高倍视野下白细胞数平均超过20个则可确诊。

髋关节置换术后感染的常用治疗方法有几种？

人工髋关节置换术后感染的治疗目的是消灭感染并恢复患肢功能。抗生素治疗和手术清创是治疗的基本手段。目前的治疗方法主要有：抗生素长期控制感染、保留假体清创、翻修（I期或II期）、关节切除成形术、关节融合和截肢。抗生素治疗一般与手术结合使用，但对于部分无法手术的病人，如老年病人、虚弱病人或拒绝手术的病人，可以长期应用抗生素控制感染。清创并能保留假体对医生和患者来说是一个很有吸引力的治疗手段。但是治疗的成功率各家报告差异很大，从0到100％不等。

选择保留假体有几个标准：

1、出现症状时间短（不超过3～4周）；

2、革兰氏阳性细菌，对抗生素敏感；

3、假体没有松动；

4、没有窦道；

5、局部没有大量瘢痕。

不适当的保留假体清创会增加后续治疗的难度。翻修是目前最常用且标准的治疗方法，包括I期翻修和II期翻修。I期翻修的适应症通常为：病人身体健康、没有窦道、初次关节置换术后、细菌对抗生素敏感、有敏感的抗生素能掺入骨水泥、能够彻底清创，不需要植骨等。II期翻修是治疗髋关节置换术后的金标准，成功率在90％以上，适用于绝大多数病人。切除关节成形术和融合术目前已很少用于髋感染置换感染病人。极少数情况下为挽救生命，需要用截肢来控制感染。