针对脑血管病急救绿色通道的微访谈

以下是整理的部分访谈内容：

脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。广义上，脑血管病变包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或通透性发生改变、凝血机制异常、血液黏度异常或血液成分异常变化引起的疾病。脑血管疾病的发病率、死亡率及致残率极高，对于该类患者如何快速的得到诊治至关重要。本期微访谈，丁香园神经频道特邀航空总医院神经内科主任@邢岩教授 与大家一起探讨“脑血管病急救绿色通道”。

邢岩教授，主任医师，硕士生导师，现任航空总医院神经内科主任，兼任内科党总支书记及教研室主任。中国微循环学会神经变性病专业委员会第一届委员会常委;第一届中国女医师协会神经内科学专业委员会委员，中华医学会北京分会神经病学专业委员会委员;北京市脑血管病网络成员单位首席专家;红十字会“共铸中国心”脑血管病专家委员会委员;中航工业健康管理中心特聘专家。《中国神经再生研究(英文版)》(NRR)杂志审稿专家，《中华脑科疾病与康复杂志》特聘审稿专家。参编《现代神经病学》;参译《DeJong神经系统检查》。发表专业论文20余篇。

2013年12月牵头在院内成立了多学科规范化卒中溶栓治疗项目(MOST项目)启动中心，组建包括神经内科、神经外科、介入科在内的脑血管病诊疗小组，制订规范的脑血管病急救绿道流程。2014年10月世界卒中日正式启动北京东北部地区脑血管病急救绿色通道，受到多家官方媒体的关注报道。

访谈内容(共42个问题,42个回复)

丁香园通讯员 ：@阳光走着猫步来 向 @香香lv 提问：请问邢教授：颅内血肿碎吸术在临床上的地位现在如何?以前经常有培训班的，现在似乎没有什么声音了，值得县级基层医院推广吗?

本期嘉宾

香香lv ：颅内血肿穿刺碎吸术其优点是简便，易行，花钱少，适合基层医院应用，但引流不彻底，穿刺易损伤血管，术中出血难止，须有神经外科协助。随着影像技术的进步，立体定向、小骨窗、内窥镜等新技术不断成熟，脑出血多了多种方法的选择，颅内血肿穿刺碎吸术逐渐失掉原先的优势，其获益也褒贬不一。

本期嘉宾

香香lv ：感谢丁香园提供这个良好的平台，感谢站友们关注并提问脑血管病急救绿色通道相关问题，本人时间和水平有限，回答不足之处敬请批评指正。希望借丁香园这个优秀平台，与大家多交流，共同学习，共同提高。

hxzzq ：向@香香lv 提问：请问刑教授：蛛网膜下腔出血的患者动脉瘤介入术后，需常规使用抗血小板聚集的药物吗?

本期嘉宾

香香lv ：如果没有支架辅助就没必要

沧海月明sm ：向@香香lv 提问：请问脑卒中合并心衰的病人血压、血容量如何把握?

本期嘉宾

香香lv ：目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的 选择等问题尚缺乏可靠研究证据。中国急性缺血性脑卒中诊治指南201 0建议：缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。合并心功能不全者应注意出入量平衡，尽量胃肠道摄入，控制静脉输液的数量及滴速。

丁香园通讯员 ：@yjsrc 向 @香香lv 提问：请问邢教授，脑出血或外伤性颅内血肿的患者，有高凝状态，请问抗凝怎么用?谢谢您!

本期嘉宾

香香lv ：指南建议脑出血24h(ACCP指南)或者72h(AHA)就可以使用小剂量肝素预防静脉血栓;还有房颤抗凝相关性脑出血的患者，脑出血7-10天可以重启抗凝治疗，对于颅内静脉窦血栓形成引起的脑出血应该立即启动低分子肝素抗凝治疗。

丁香园通讯员 ：@lsjdoc 向 @香香lv 提问：请问刑教授，伴心房纤颤脑梗死，发病前未口服抗凝剂，发病后何时开始口服抗凝剂?

本期嘉宾

香香lv ：心源性脑栓塞何时进行抗凝，也就是抗凝的时机是什么，目前还不清楚。一般来讲，如果是大面积脑梗死急性期抗凝会增加出血机会的事件，我们不推荐急性期使用抗凝剂，一般认为2周后给予抗凝治疗是一种选择。

qinguoren ：向@香香lv 提问：时间窗内的动脉溶栓(尿激酶)做的不少，可最终结局好的没几个，所有的患者在术中都完全溶通了，可回到病房第二天症状都加重了，复查头颅CT均出现大面积脑水肿，最终结果是死亡率高，效果极差，一直对指南持怀疑态度，它真的想指南上说的那么美吗?为何我一直没看到他的美呢?

本期嘉宾

香香lv ：急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法国内外指南均推荐主要是静脉溶栓，对于大动脉闭塞有溶栓禁忌或溶栓失败的患者，可以选择动脉内溶栓。 动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的“绿色通道”或临床路径。如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量 减少用药前的延误(I 类，证据水平B)。超过一定时间即使血管再通，但神经元已经坏死不可逆，也是无效灌注，并不会获得良好预后。

xiao79bing ：向@香香lv 提问：请问邢教授：对于急性期的脑梗，MR显示有缺血半暗带的患者，溶栓的时间窗可以推迟几个小时?

本期嘉宾

香香lv ：静脉：3-4.5小时，动脉：前循环6小时，后循环可根据病情扩展至24小时。其他仅限于临床探索或个体经验。

ksyhyg ：向@香香lv 提问：女性，48岁，颞枕部新发梗死灶，考虑栓塞性病灶，辅助检查无脑血管病危险因素，血管超声无动脉粥样硬化及斑块，心脏超声无异常。此类患者应该怎么二级预防

本期嘉宾

香香lv ：对于不能明确病因的缺血性卒中，按照抗血小板+他汀+控制危险因素方案二级预防。当然在长期的预防和随访中仍应积极寻找病因，比如长时程的心脏HOLTER、经食道心脏超声或发泡试验排除心源性、头颈部CTA或DSA排除夹层等，明确病因后可针对性二级预防

wangna2011 ：向@香香lv 提问：请问月经期的女性是否为静脉rtPA溶栓的禁忌症?

本期嘉宾

香香lv ：月经期是静脉溶栓禁忌症

丁香园通讯员 ：@fuaijun1 向 @香香lv 提问：基底动脉急性闭塞机械开通成功率较高，但患者发生闭锁状态较多，如何能够改善预后?

本期嘉宾

香香lv ：基底动脉急性闭塞的血管内治疗可延后至发病24小时内(2014急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识)。但不能因此而延误开通时间。时间就是大脑。若缺血的脑组织得不到灌注，将以大约每分钟190万神经元的速度凋亡，经常出现机械开通后而功能不能恢复的现象，是因为过多的脑组织已经坏死。改进措施：减少院内延误，减少介入准备时间，若在静脉溶栓时间窗内可以在血管内治疗之前(导管室准备阶段)先给予部分静脉溶栓(给予0.6mg/kg体重的剂量，这部分需充分与患者家属沟通获得知情同意)

丁香园通讯员 ：@恐龙之乡 向 @香香lv 提问：高血压脑出血其病理基础为动脉硬化，为何不启动他汀治疗，抗血小板治疗何时启动?

本期嘉宾

香香lv ：脑出血后使用他汀治疗的研究获得不一致的结果，最近研究指出脑出血急性期使用他汀能起到神经保护的左右，但尚未获得指南推荐，需根据患者具体情况选择。比如出血量小，合并严重的血管狭窄等，可以在急性期启动他汀治疗。 脑出血后为预防缺血性卒中是否启动及何时启动抗血小板治疗，目前也无一致的结论，并且是以后的研究方向。目前的经验对于比较严重的血管狭窄患者1-2周后病情稳定后可以启动抗血小板。小经验：脑出血指南中明确脑出血后1-4天即可启动抗凝治疗预防CVT，所以可以考虑在抗凝停止后再启动抗血小板治疗

丁香园通讯员 ：@asd1998 向 @香香lv 提问：对于青年脑梗死，未发现相关危险因素，经治疗病情稳定后，如何做好二级预防。对发病后曾有应激性消化道溃疡出血患者，如何做好二级预防

本期嘉宾

香香lv ：对于不能明确病因的缺血性卒中，按照抗血小板+他汀+控制危险因素方案二级预防。当然在长期的预防和随访中仍应积极寻找病因，比如长程的HOLTER、经食道超声或发泡试验、头颈部CTA或DSA等，明确病因后可针对性二级预防。 发病后出现应激性溃疡的患者，禁用阿司匹林，可使用氯吡格雷+他汀，同时给予抑酸和胃粘膜保护剂

丁香园通讯员 ：@xwzhou 向 @香香lv 提问：3 对于脑血管病的介入治疗，您能够简单的总结一下颅内外血管的适应症吗?尤其对于椎基底动脉狭窄的介入指征吗?多谢!

本期嘉宾

香香lv ：2014年美国卒中二级预防指南对于脑血管病的介入治疗有不少新增内容。简单的说，推荐最优内科药物治疗，颅内血管即使是严重狭窄并复发卒中或TIA，仍没有证据支持支架介入治疗。对于颈动脉狭窄：颈动脉支架(CAS)可替代颈动脉内膜剥脱手术(CEA)，用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉管腔直径减少70％，或经导管成像/无创性成像显示50％，围手术期卒中或死亡风险的预期率6％的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症状患者。(iia类，b级);在选择cas或cea时有理由考虑患者年龄，在老年人中(70岁的患者)，...查看详细http://dxy.me/ZreQVb

丁香园通讯员 ：@xwzhou 向 @香香lv 提问：2 关于双抗的问题：最近的指南提出，TIA和轻型卒中应用双抗治疗。那么对于较大面积的梗塞用单抗还是双抗好?如果用双抗，用多长时间?对于支架后的双抗用3个月、半年还是1年?

本期嘉宾

香香lv ：双抗基于我国的CHANCE试验，仅针对TIA及轻型卒中，面积较大的卒中目前没有RCT证据，不推荐双抗。按照CHANCE试验，理论上双抗可以使用3月，但在实践中，若没有严重的颅内外血管狭窄，我们一般只使用至出院，回家后一般都换为单抗。 支架后的双抗建议使用9个月至1年

丁香园通讯员 ：@xwzhou 向 @香香lv 提问：请问邢教授：1 脑血管病的一级预防中他汀的使用问题：如果患者没有症状，进行体检时筛查出有颈部动脉斑块(多发或单发)，如果患者没有其他危险因素，是否需要用他汀降脂药?什么情况下开始应用?

本期嘉宾

香香lv ：按照2013年ACC/AHA的降低ASCVD风险指南，颈动脉斑块作为周围血管病变的一种，为他汀干预的指证。但是实践中，如果仅仅是孤立的稳定的小斑块，没有其他危险因素，可以考虑密切随访观察，再决定是否使用他汀。毕竟这个指南还有些争议，被认为他汀使用扩大化

丁香园通讯员 ：@GF2006 向 @香香lv 提问：请问邢教授：考虑为后循环的梗死，溶栓时间窗可放宽至几小时?另外尿激酶静脉溶栓剂量如何掌握?谢谢!!

本期嘉宾

香香lv ：按照指南，后循环梗死rtPA静脉溶栓时间窗也是3-4.5小时内，血管内治疗(动脉溶栓及血管内机械取栓等)可放宽至24小时内。在没有条件使用rtPA的情况下可以应用尿激酶溶栓，静脉时间窗是6小时以内。2010年中国急性缺血性脑血管病诊治指南推荐。6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)

丁香园通讯员 ：@zzy888899 向 @香香lv 提问：请问邢教授：脑出血合并广泛前壁心肌埂死如何治疗?

本期嘉宾

香香lv ：以挽救生命为前提。若脑出血大量，危及生命，以外科处理脑出血为主，心内科保驾。若脑出血稳定，以心梗危害大，以治疗心梗为主，可以使用抗血小板(单抗)和抗凝。

丁香园通讯员 ：@cygplhcr 向 @香香lv 提问：尿激酶的溶栓成功率是多少?出血率是多少呢?

本期嘉宾

香香lv ：因尿激酶的非选择性，出血机率较高，指南指出，一般在3-4.5小时内静脉溶栓首选rtPA，若没有条件使用rTPA或时间已超过4.5小时但在6小时之内也可以考虑应用尿激酶溶栓。我院都是应用rtPA溶栓，对尿激酶没有应用经验。

丁香园通讯员 ：@星月日 向 @香香lv 提问：请问邢教授：高同型半胱氨酸血症是脑血管病的危险因素，证据充分吗?

本期嘉宾

香香lv ：高同型半胱氨酸血症作为心脑血管病的高危因素写进了《2010年版中国高血压防治指南》 《2005年中国脑血管病防治指南》，现认为它有内皮毒性作用，刺激血管平滑肌增生，致血栓，糖、脂、蛋白代谢紊乱作用。在2014年AHA/ASA发布的卒中一级预防指南中，高同型半胱氨酸血症被作为尚未充分证实或潜在的可干预危险因素(Less Well-Documented or Potentially Modifiable Risk Factors)。大量研究证实高同型半胱氨酸血症与卒中风险升高有关，但应用B族维生素类治疗同型半胱氨酸的降低卒中风险的试验却有。。。