妊娠期妇女慎重选择皮肤科用药

妊娠期妇女生理、药物代谢有别于一般时期，孕期中胎儿对药物的敏感性持续存在，因此其用药安全问题非常重要。本文总结了妊娠期妇女用药的特点及一些皮肤科常见疾病对妊娠期推荐用药及注意事项，为皮肤科医师临床用药提供参考。

临床工作中，在面对妊娠期皮肤病患者时，由于治疗药物可能对母亲和胎儿产生高危的药物不良反应或潜在的危害，医师常常很难对药物做出选择。只有在充分了解药物对妊娠的影响基础上学会合理用药，才能使得孕妇和胎儿获益最大。现就妊娠期妇女的皮肤科用药问题提出一些建议。

1、药物对妊娠各期的影响及用药原则

（1）妊娠早期：

受精后2周内药物对胚胎是“全”或“无”效应。如受到药物损害严重，可造成极早期流产，如受部分损害，可补偿修复损害的细胞，胚胎仍可继续发育而不出现异常。故如在此期曾短期服用少量药物，不必过分忧虑。关键在于受精后的3-12周左右，胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，药物影响此过程，可能导致某些系统和器官畸形。因此妊娠头3个月是胎儿重要器官形成的关键时期，也是最易遭到致畸因素损害的敏感时期。在此期间应尽量避免使用不必要的药物。

（2）妊娠中晚期：

妊娠4个月以后，进入中、晚期，药物致畸的敏感性降低，但胎儿的牙、神经系统、生殖系统还在继续分化发育，药物的不良影响仍然存在。此外，有些药物对胎儿的致畸，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用已烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。因此，在中、晚期用药也应慎重，根据用药适应证权衡利弊做出选择。在妊娠期绝对安全的药物几乎是没有的。

美国食品药物管理局（FDA）把对妊娠有危险性的药物分成5个等级：A级为动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一级。B级为动物实验显示对胎儿有危害，但临床研究未能证实；或动物实验未发现有致畸作用，但无临床资料验证。C级为仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实。D级为临床有一定资料表明对胎儿有危害但疗效肯定，如孕妇有严重疾病或受死亡威胁急需用药时又无替代药物，可考虑但应慎重应用。X级为证实对胎儿有危害，为禁用药物。

孕妇出现临床必须用药指征时，建议遵循以下原则：以选择A、B为佳，早孕期间避免使用C、D类，X类药物禁止使用，若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠；单药有效的避免联合用药；有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。

2、皮科常见疾病的妊娠期用药

（1） 变态反应性疾病

常用的抗组胺药物中，第一代H1受体拮抗剂赛庚啶、氯苯那敏为B级药，妊娠期可以使用。苯海拉明（B级）一度被认为是妊娠期治疗瘙痒症的首选药物，有报道孕早期用药，婴儿腭裂、泌尿生殖器官畸形的发生率可能增高，妊娠早期禁用。多塞平（FDA未分类），认为与胎儿肠梗阻、心脏异常、呼吸窘迫、肌肉痉挛和婴儿癫痫发作有关，应避免使用，尤其临近分娩时。

第二代H1受体拮抗剂西替利嗪为B级药，小样本前瞻性临床研究证实，妊娠期使用西替利嗪对胎儿未增加任何危险性。建议避免在妊娠早期使用，妊娠中晚期使用无禁忌（妊娠最后2周可出现先兆流产）。左西替利嗪（B级）在动物生殖毒性研究中未见不良反应，尚无其应用于孕妇的临床资料，不推荐使用。氯雷他定（B级）对妊娠期不良反应包括腭裂、耳廓发育不全、小眼球、耳聋、畸形和膈疝，尽管与药物关系不明显，但其安全性尚未确定，建议在非常必须时才使用。非索非那定（C级），尚无孕妇使用的安全性试验资料，应避免使用。

H2受体拮抗剂西咪替丁为C级药，妊娠期使用存在争议。该药是抗雄激素药，妊娠期应避免使用，以排除理论上男性胎儿女性化的危险。

系统使用糖皮质激素FDA分类为C级。研究发现系统使用激素可增加唇腭、胎盘功能不全、胎儿宫内生长停滞、新生儿体重减轻的发生率。尚未证明对人类有致畸作用，但仍应尽量避免在妊娠早期应用。若病情需要，短期疗程及口服利大于弊时可以使用。不同种类的激素对孕妇及胎儿的影响有差别，妊娠期宜选用不易通过胎盘的泼尼松。短期使用泼尼松40-80mg/d没有增加先天性畸形的危险，10mg/d或更低剂量的泼尼松不禁忌，但可能与低体重儿相关。妊娠期外用糖皮质激素和胎儿的危险性无明显关系，通常短期外用糖皮质激素与先天性畸形无关。由于激素类外用药缺乏可供参考的孕妇临床试验，故为安全起见，尽量限制使用，尤其应避免妊娠期全身大面积、大量外用糖皮质激素。

（2） 痤疮：

局部外用药壬二酸、甲硝唑、红霉素、克林霉素均为B级药，可酌情选择在妊娠期使用，相对安全。过氧化苯甲酰（C级）的动物实验表明该药对胎儿有毒副作用（致畸或死胎），尚未进行孕妇对照研究，使用本药前需充分权衡对胎儿的利弊。维A酸（C级）在妊娠早期使用会引起胎儿先天畸形，应避免使用。阿达帕林（C级）和其他维A酸一样，不主张孕期使用。他扎罗汀（X级）有致畸性，孕妇、哺乳期妇女及近期有生育愿望的妇女均禁用。育龄妇女在开始他扎罗汀凝胶治疗前2周内，必须进行血清或尿液妊娠试验，确认为妊娠试验阴性后，在下次正常月经周期的第2天或第3天开始治疗。在治疗前、治疗期间和停止治疗后一段时间内，必须使用有效的避孕方法。

口服四环素类（D级）在妊娠期禁用。动物实验显示妊娠早期用四环素类有胚胎毒作用。妊娠中、晚期可使胎儿和幼儿的骨发育受到抑制。四环素类还能引起肝损害，对孕妇及胎儿的肝脏均有毒性作用。

目前认为红霉素（B级）不致胎儿畸形，对后代未发现有不良影响，但本药可通过胎盘进入胎儿循环，应用时宜权衡利弊。另外，口服异维A酸（X级）可以致畸胎，故育龄期妇女慎用。

（3）细菌感染

青霉素、头孢菌素、红霉素和阿奇霉素在临床上都属于相对比较安全的妊娠期用药（B级）。青霉素类和头孢菌素类除孕妇可能发生过敏以外，妊娠期用药对胎儿影响极小，安全性高，可用于妊娠各期感染患者。克拉霉素（C级）大剂量使用与动物的心血管缺陷及胚胎毒性有关，建议禁用。喹诺酮类（C级）在动物实验中发现可引起软骨破坏，不推荐为妊娠期一线药。四环素（D级）在妊娠中晚期使用是危险的，可影响胎儿的牙齿染色和牙釉质发育不良。磺胺类（C级）与新生儿东红素脑病及G-6-PD缺乏性溶血的危险性增加相关，妊娠早期可用，晚期禁用。妊娠期可外用红霉素和新霉素，小剂量克林霉素和莫匹罗星以及杆菌肽和多粘菌素均对胎儿无害。外用硫磺在妊娠期无禁忌。

（4）病毒感染：

阿昔洛韦（B 级）动物实验对胚胎无影响，但毒性剂量可导致小鼠死胎、生长迟缓和畸形。在一项关于使用阿昔洛韦的流行病学试验中749名孕妇系统服用阿昔洛韦，未发现致畸风险增高。其用于播散型单纯疱疹感染有助于减少死亡率，对复发性HSV感染无明确指征。伐昔洛韦（B级）、泛昔洛韦（B级）动物实验未发现致畸性，仅当确实必需时权衡利弊才用。

生殖器疣采用物理疗法如冷冻等相对安全。咪喹莫特外用治疗生殖器疣或肛周疣，属于FDA分类B级，在毒性剂量下，可导致海豹体重下降和延迟小鼠骨骼发育，对妊娠妇女缺乏充分的对照研究。

（5） 真菌感染：

特比萘芬（B级）无论是口服还是外用，在胎儿毒性及生育能力动物实验研究中均显示无不良反应，但在孕妇中尚未经过对照试验研究。妊娠期，如果服药的益处不能超过风险，则不应使用。

伊曲康唑（C级）动物实验研究显示有胎毒性和致畸性，孕妇使用该药的资料有限。它对人类致畸的危险性和氟康唑、酮康唑等唑类抗真菌药相比最低，但妊娠期应尽量避免用伊曲康唑。临床有包括骨骼、泌尿生殖道、心血管和眼部畸形以及染色体异常和多部位畸形的报告，但这些病例与药物的相关性尚未确定。

氟康唑（C级）动物实验中大剂量使用可出现流产、死胎增多、肋骨畸形、腭裂等，而在妊娠妇女中尚未进行对照研究。酮康唑（C级）与人类和动物的致畸性有关，避免使用，尤其在妊娠早期。灰黄霉素（C级）有报道在妊娠期服用致婴儿骨骼和心脏畸形，避免使用。

妊娠期抗真菌感染的外用药治疗，目前认为相对安全。咪康唑、克霉唑和制霉菌素均可在孕期作阴道局部用药。